Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека

С.И. Роговская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

Введение

Апоптоз, или программированная клеточная гибель, является универсальным физиологическим процессом, который в комплексе с клеточной дифференцировкой и пролиферацией поддерживает гомеостаз на тканевом и соматическом уровнях. Морфологически апоптоз характеризуется конденсацией хроматина, впячиванием клеточной мембраны, расширением эндоплазматического ретикулума, сморщиванием цитоплазматических гранул и самих клеток, фрагментацией ядра с образованием апоптотических телец, попадающих во внеклеточное пространство. Вслед за этим происходит достаточно быстрая элиминация апоптотической клетки или ее фрагментов фагоцитирующими клетками.
Апоптоз является процессом, контролируемым и тонко регулируемым многочисленными факторами. К их числу относятся сигнальные молекулы, запускающие апоптоз (FAS, TNF, некоторые цитокины), рецепторы этих молекул (FasR, TNFR1, TCR-CD3), внутриклеточные мессенджеры полученного сигнала (FADD, TRADD, RIP), онкосупрессоры (р53, р21, pRB), протеинкиназы, протеинтирозинкиназы, фосфатазы, сериновые протеазы (семейства ICE и Mch), стимуляторы апоптоза (Bax, Bcl-xs, Bad, Bak), ингибиторы апоптоза (Bcl-2, Bcl-xl и другие), эндонуклеазы [1].
Важным этапом программированной гибели клеток является характерное расщепление ДНК на олигонуклеосомные фрагменты [2, 3]. Одним из наиболее исследованных ферментов, участвующих в межнуклеосомной фрагментации ДНК, является семейство Ca2+/Mg2+-зависимых эндонуклеаз (СМЭ) [4-6], изменения активности которых выявлены при различных физиологических и патологических процессах в организме [7], в связи с чем степень деградации ДНК до олигонуклеосомных фрагментов, осуществляемая СМЭ, считается одним из биологических маркеров интенсивности апоптоза.
В норме апоптоз наряду с участием в органогенезе, формообразовании и поддержании постоянства клеточного состава служит для удаления клеток, претерпевших неопластическую трансформацию либо имеющих генетические или иные нарушения, способные привести к развитию рака. Однако известны патологические состояния, при которых механизм программированной клеточной гибели оказывается заблокированным, что приводит к бурной пролиферации раковых клеток, не сдерживаемой конкурирующим процессом апоптоза [8, 9]. В частности, это относится к развитию предраковых процессов и рака шейки матки, в которых, как доказано в последние годы, ведущую роль играет папилломавирусная инфекция [10, 11]. Выявление наличия вируса папилломы в половых путях в последние годы стало возможным благодаря внедрению современных технологий молекулярной биологии, таких как ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и др. Активно внедряется в практику высокочувствительный метод Hybrid Capture, который был разработан фирмой "Digene". Он заключается в ДНК-гибридизации в растворе с последующей сорбцией на полистероловой планшете [12]. Благодаря таким методам практический врач получил возможность определять наличие высокоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) в половых путях женщины, что помогает осуществить правильную тактику лечения и наблюдения каждой конкретной пациентки с патологией шейки матки и избежать нередко ненужных травмирующих манипуляций.   
Апоптоз в диагностике предраковых и раковых заболеваний шейки матки
По данным многочисленных публикаций, одним из ключевых моментов трансформации клеточного роста является взаимодействие белков высокоонкогенных типов ВПЧ (в первую очередь, Е6) с онкосупрессором р53, что приводит к ингибированию последнего. Так, L. Rapp и J. Chen наблюдали деградацию р53, наступающую в результате связывания с ним белка Е6 [13]. Полагают, что E6 подавляет активность защитного белка p53, стимулируя его деградацию путем протеолиза, в который вовлечен ассоциированный с Е6 белок Е6АР [14]. Любопытно, что данная функция Е6АР была характерна только для образцов цервикальной карциномы, но не для нормального эпителия.
   Аналогичные данные представлены в работе M. Thomas и соавт. [15], исследовавших особенности взаимодействия белка Е6 с молекулами-мишенями, выявляемыми в образцах цервикальной карциномы. Показано, что в отличие от многих других опухолей в клетках цервикальной карциномы экспрессируется “дикий” (без мутаций) тип р53, а инактивирующая роль белка Е6 сопоставима с мутацией р53. В то же время известно, что в клетках человека существуют молекулы, способные связываться с Е6, снижая таким образом его антиапоптотический потенциал и защищая клетки эпителия от пролиферации. Так, один из наиболее вероятных кандидатов на роль блокатора Е6 был идентифицирован D. Pim и L. Banks. Было выявлено, что белок E6-I (ингибитор белка Е6), взаимодействуя с нативным Е6 ВПЧ 18 типа, препятствовал деградации р53, опосредованной Е6, и блокировал пролиферацию линии цервикальных раковых клеток. В то же время ингибирование белком E6-I трансформированного клеточного роста коррелировало с его способностью индуцировать апоптоз по р53-зависимому пути [16].
Второй основной онкопротеин вируса папилломы человека - Е7, являющийся наряду с Е6 фактором развития цервикального рака, оказывает свой эффект посредством связывания с онкосупрессором белка ретинобластомы (Rb) и его инактивации. S.Seavey и соавт. показали, что такая специализация Е7 наблюдается при наличии Е6, инактивирующего р53 [17]. Однако в искусственно созданной клеточной системе, в которой Е6 не было, Е7 связывался с р53, стабилизируя его, что сохраняло его функцию как индуктора транскрипции и активировало продолжительное клеточное деление и утрату клетками чувствительности к индукции апоптоза ультрафиолетовым излучением. Напротив, данные M. Iglesias и соавт. о повышении продукции интерлейкина-1 нормальными цервикальными кератиноцитами при апоптозе и корреляции между уровнями экспрессии генов ИЛ-1 и Е7 ВПЧ 16-го и 18-го типов свидетельствуют о том, что белок Е7 повышает чувствительность кератиноцитов к апоптозу [18]. Похожий эффект наблюдали G. Kilic и соавт. при исследовании путей регуляции апоптоза в культурах клеток рака цервикального канала (линия клеток С33а), мутантных по генам р53 и ретинобластомы, инфицированных и не инфицированных онкопротеинами Е6 и Е7 [19]. Было показано, что различные индукторы апоптоза (митомицин, стауроспорин, гамма-излучение) вызывают апоптоз во всех исследуемых случаях. При этом наличие в клетках С33а онкопротеина Е7 коррелирует с повышением уровня апоптоза в ответ на воздействие индукторов. Эти данные свидетельствуют о наличии независимого от р53 и ретинобластомы пути регуляции апоптоза. В пользу этого вывода высказывается также N.Prabhu и соавт., обнаружившие, что аналог р53 онкосупрессор p73-бета не подвергается деградации в культуре клеток цервикальной карциномы с высоким уровнем продукции Е6 и не утрачивает своей протективной функции в отличие от р53 [20]. Наряду с исследованием механизмов онкогенного воздействия на клетки эпителия шейки матки белков ВПЧ активно изучается роль собственных клеточных факторов организма-хозяина, ингибирующих апоптоз, и их сложного взаимодействия с индукторами апоптоза. Понимание этих механизмов могло бы создать систему защиты эпителия шейки матки от развития злокачественной пролиферации.
   Так, в экспериментах in vitro показано, что экспрессия протоонкогена bcl-2 может блокировать апоптоз, опосредованный p53, в образцах клеточной аденокарциномы влагалища и цервикального канала. C целью проверки этого наблюдения в системе in situ было проведено исследование S.Waggoner и соавт. [21]. Во всех образцах, в которых предварительно было показано наличие гена р53, иммуногистохимически был выявлен белок bcl-2, причем в 18 из 21 случая его количество варьировало от умеренного до высокого. Несмотря на присутствие дикого типа р53, только в 4 образцах была отмечена фрагментация ДНК, свидетельствующая об апоптозе. По мнению авторов, несмотря на то, что в результате повреждения ДНК при трансформации нормальных цервикальных клеток в раковые наблюдается суперэкспрессия гена р53, его онкопротективный эффект в большинстве случаев блокируется одновременной экспрессией bcl-2. Таким образом, очевидно, что при карциноме влагалища и шейки матки существует механизм, способный препятствовать развитию апоптоза без мутационных повреждений гена р53. Ранее X. Liang и соавт. показали, что ни в одной из клеточных линий цервикальной карциномы с активной экспрессией bcl-2 (в отличие от нормальных кератиноцитов) не определяется функционально активный белок р53, либо представленный мутантным типом, либо инактивированный путем связывания с белком Е6 ВПЧ [22]. Одновременное повышение уровня экспрессии bcl-2 и снижение уровня продукции или активности р53 на фоне папилломавирусной инфекции могут служить важной предпосылкой развития предраковых процессов и рака цервикального канала. В то же время повышение экспрессии bcl-2, возможно, играет роль не во всех типах рака шейки матки. Так, в работе K. Kokawa и соавт. иммуногистохимическим методом в образцах инвазивной плоскоклеточной карциномы (ИПКК) и инвазивной эндоцервикальной карциномы (ИЭК) белок bcl-2 не был выявлен [23]. Незначительная продукция гена Bax, являющегося индуктором апоптоза, была зарегистрирована в отдельных клинических образцах при ИПКК, в то время как во всех случаях инвазивной эндоцервикальной карциномы уровень экспрессии этого гена был высоким, часто сочетаясь с активным апоптозом. Корреляционный анализ полученных данных позволил авторам сделать вывод о том, что апоптоз развивается в раковых клетках инвазивной аденокарциномы цервикального канала в случае высокого уровня экспрессии гена Bax, что подтверждается результатами других исследователей [12].
Представленные результаты свидетельствуют о разнообразии путей опосредованного апоптозом блокирования пролиферации трансформированных клеток эпителия шейки матки. В то же время частота случаев цервикального рака довольно высока, и переход нормального роста клеток в неопластический и раковый нередко непредсказуем. В этой связи большое значение приобретают статистические исследования, к которым относится работа C. Isacson и соавт., посвященная оценке корреляционной зависимости между активностью пролиферативных процессов, интенсивностью апоптоза и онкогенностью ВПЧ в образцах цервикальной неоплазии [24]. Было показано, что активность пролиферации клеток возрастает по мере повышения степени CIN; одновременно с этим увеличивается и количество клеток, подвергшихся апоптозу. Апоптотические клетки выявлялись в единичных случаях в образцах CIN I степени и отсутствовали в нормальном эпителии. Cтатистически значимой зависимости уровня пролиферации и апоптоза от степени онкогенности ВПЧ показано не было. О повышении апоптотического индекса по мере прогрессии CIN от низкой до высокой степени свидетельствуют также данные Y. Shoji и соавт., которые, кроме того, не выявили корреляции между уровнем апоптоза и наличием папилломавирусной инфекции [25]. Позднее в работе K. Kokawa и соавт. была исследована зависимость между уровнем апоптоза и гистологическим типом клеток при инвазивной цервикальной карциноме [23]. Ткани были получены от 19 пациенток с ИПКК, 9 пациенток с инвазивной эндоцервикальной карциномой (ИЭК) и 15 пациенток с миомой матки. Было показано, что в образцах нормального цервикального эпителия и ИПКК ДНК в основном не разрушается. Интенсивная специфическая деградация ДНК была выявлена только при ИЭК. Тем не менее в образцах как ИПКК, так и ИЭК уровень деградации был значительно выше, чем в нормальном цервикальном эпителии. В экспериментах in situ авторами было показано, что клетки, подвергшиеся апоптозу, преобладали среди неопластических клеток при ИЭК. Однако в образцах ИПКК "апоптотических" клеток не было найдено, за исключением единичных экземпляров, локализованных в центрах активной пролиферации раковых клеток. Вероятно, эти данные могут свидетельствовать о различиях в исходе того или иного клинического случая в зависимости от морфологической принадлежности опухоли и уровня апоптоза. Возможно, оценка роли этих факторов помогла бы предсказать пути прогрессии заболевания, поскольку известно, что в 60-62% случаях CIN III степени регрессирует без лечения и только не более чем в 10% случаев прогрессирует в карциному.  
Использование апоптоза в терапии предраковых и раковых заболеваний шейки матки
В настоящее время практически не вызывает сомнения, что терапевтический эффект на предраковые процессы и рак шейки матки можно было бы оказать, предотвращая пролиферацию трансформированных клеток и индуцируя или активируя процесс апоптоза. В работе Y.Tsao и соавт. была оценена возможность использования в генной терапии цервикального рака белкового фактора р21, способного блокировать клеточный рост путем ингибирования циклин-зависимой киназы [26]. В клеточные линии рака шейки матки, инфицированные и не инфицированные ВПЧ, вводили рекомбинантный аденовирус, в который была клонирована нуклеотидная последовательность кДНК р21; при этом было показано подавление клеточного роста путем программированной гибели раковых клеток, оцененной по уровню фрагментации ДНК.
   В работе V. Giandomenico и соавт. была проведена оценка антипролиферативного эффекта, оказываемого на две клеточные линии плоскоклеточной цервикальной карциномы - ME180 и SiHa тремя способами: 1) рекомбинантным интерфероном (ИФН) ; 2) ИФН в сочетании с ретиноевой кислотой (РК); ИФН [27]. Результаты исследования показали, что ИФН оказывает более выраженное воздействие на обе клеточные линии, чем ИФНa2b. При этом применение РК оказывало синергичный с обоими типами ИНФ эффект при воздействии на ME180. Было показано, что антипролиферативный эффект коррелирует с индукцией апоптоза. Авторы полагают, что действие ИФН на раковые клетки опосредовано ИФН-регулирующим фактором-1 и ингибитором циклин-зависимой киназы фактором р21, которые вовлечены в подавление клеточного роста и в индукцию апоптоза.
Наряду с описанными подходами к терапии рака шейки матки и профилактики его развития на фоне СIN и других заболеваний, вызванных папилломавирусной инфекцией, с использованием р21, ИФН, ИФН и РК предлагаются другие методы (часто отработанные только на клеточных моделях), основанные на применении в качестве лекарственного средства препаратов, влияющих на процессы апоптоза: оксида мышьяка As2O3 [28], N-(4-гидроксифенил)-ретинамида [29], атрактилoзида [30], 5-фторурацила [31], TGF- 1 [32], ингибиторов циклинзависимых киназ AG 1478 и AG 555 [33] и других факторов. При этом, несмотря на различия как природы указанных препаратов, так и механизмов их действия, все они оказывают терапевтический эффект, индуцируя апоптоз в трансформированных ВПЧ кератиноцитах, неопластических и раковых клетках.
По-видимому, уровень апоптоза, достаточный для поддержания баланса между пролиферацией и элиминацией клеток в нормальной ткани, значительно снижается при раковой трансформации, что и приводит к развитию опухоли. Очевидно, что эффективность терапевтического воздействия зависит от своевременного определения нарушений механизмов программированной клеточной гибели, которые предшествуют формированию цервикальной карциномы. Наряду с морфологическим исследованием оценить эти нарушения можно либо путем определения многочисленных регуляторных факторов апоптоза (при этом результат анализа нередко не поддается интерпретации), либо путем определения активности осуществляющих деградацию клетки эффекторных молекул, которая прямо коррелирует с интенсивностью апоптоза. К числу последних относятся эндонуклеазы, ферментативная активность которых повышается при усилении апоптоза, что приводит к межнуклеосомной деградации ДНК. Одним из наиболее информативных современных методов оценки деградации ДНК является предложенный впервые в 1992 г. Y. Gavrieli и соавт. метод TUNEL (от англ. "terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated biotin-dUTP nick-end labeling"), суть которого заключается в визуализации путем световой микроскопии специфической окраски ядер в клетках с фрагментированным хроматином [34].
Резюмируя представленную в настоящей публикации информацию, следует отметить, что, несмотря на сложность регуляции процессов пролиферации и гибели клеток, а также на существующую на сегодняшний день неопределенность исхода ассоциированных с ВПЧ патологических процессов в шейке матки, уже предложены надежные методы их определения и возможной терапии, основанные на оценке и индукции процесса апоптоза, разработка и использование которых в ближайшем будущем позволят значительно снизить количество неблагоприятных исходов CIN и рака шейки матки.

Литература:

1. Ярилин А.А. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме. // Патол.физиол.эксп. терап. 1998; 2: 38-48.
2. Wyllie A.H. Glucocorticoid-induced thymocyte apoptosis is associated with endogenous endonuclease activation. // Nature 1980; 284: 555-6.
3. Wyllie A.H., Morris R.G., Smith A.L., Dunlop D. Chromatin cleavage in apoptosis: association with condensed chromatin morphology and dependence on macromolecular synthesis. // J Pathol 1984; 142: 67-77.
4. Khodarev N.N. and Ashwell J.D. An inducible lymphocyte nuclear Ca/Mg-dependent endonuclease associated with apoptosis.// J Immunol 1996; 156: 922-31.
5. Krueger E., Sokolova I., Kamradt M., Khodarev N.N., Vaughan A.T. Multiple forms of endonuclease activity linked with radiation induced apoptosis in C4-1 cervical carcinoma cells. // Anticancer Res 1998; 18(2A): 983-8.
6. Woo K.R., Shu W.P., Kong L., Liu B.C. Tumor necrosis factor mediates apoptosis via Ca++/Mg++ dependent endonuclease with protein kinase C as a possible mechanism for cytokine resistance in human tenal carcinoma cells.// J Urol 1996; 155(5): 1779-83.
7. Basnak'ian A.G., Topol' L.Z., Kirsanova I.D., Votrin I.I., Kiselev F.L. Activity of topoisomerase I and endonucleases in cells transfected by a ras oncogene. // Mol.Biol.(Mosk) 1989; 23(3): 750-7.
8. Cuende E., Ales-Martinez J.E., Ding L., Gonzales-Garcia M., Martinez A.C., Nunez G. Programmed cell death by bcl-2 dependent and independent mechanisms in B lymphoma cells.// EMBO J 1993; 12: 1555-60.
9. Hale A.J., Smith C.A., Sutherland L.C., Stoneman V.E.A., Longthorne V.L., Culhane A.C., Williams G.T. Apoptosis: molecular regulation of cell death. // Eur J Biochem 1996; 236 (1): -26.
10. Pillai M.R., Halabi S., McKalip A., Jayaprakash P.G., Rajalekshmi T.N., Nair M.K., Herman B. The presence of human papillomavirus-16/-18 E6, p53, and bcl-2 protein in cervicovaginal smears from patients with invasive cervical cancer. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996; 5(5): 329-35.
11. Sheets E.E., Yeh J. The role of apoptosis in gynaecological malignancies. // Ann Med 1997; 29(2): 121-6.
12. Nair P., Nair K.M., Jayaprakash P.G., Pillai M.R. Decreased programmed cell death in the uterine cervix associated with high risk human papillomavirus infection. // Pathol Oncol Res 1999; 5(2): 95-103.
13. Rapp L., Chen J.J. The papillomavirus E6 proteins. // Biochim Biophys Acta 1998; 1378(1): 1-19.
14. Beer-Romero P., Glass S., Rolfe M. Antisense targeting of E6AP elevates p53 in HPV-infected cells but not in normal cells. // Oncogene 1997; 14(5): 595-602.
15. Thomas M., Pim D., Banks L. The role of the E6-p53 interaction in the molecular pathogenesis of HPV. // Oncogene 1999; 18(53): 7690-700.
16. Pim D., Banks L. HPV-18 E6*I protein modulates the E6-directed degradation of p53 by binding to full-length HPV-18 E6. // Oncogene 1999; 18(52): 7403-8.
17. Seavey S.E., Holubar M., Saucedo L.J., Perry M.E. The E7 oncoprotein of human papillomavirus type 16 stabilizes p53 through a mechanism independent of p19 (ARF). // J Virol 1999; 73(9): 7590-8.
18. Human papillomavirus type 16 E7 protein sensitizes cervical keratinocytes to apoptosis and release of interleukin-1alpha. / Iglesias M., Yen K., Gaiotti D., Hildesheim A., Stoler M.H., Woodworth C.D. // Oncogene 1998; 17(10): 1195-205.
19. Kilic G., Cardillo M., Ozdemirli M., Arun B. Human papillomavirus 18 oncoproteins E6 and E7 enhance irradiation- and chemotherapeutic agent-induced apoptosis in p53 and Rb mutated cervical cancer cell lines. // Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20(3): 167-71.
20. Prabhu N.S., Somasundaram K., Satyamoorthy K., Herlyn M., El-Deiry W.S. p73beta, unlike p53, suppresses growth and induces apoptosis of human papillomavirus E6-expressing cancer cells. // Int J Oncol 1998; 13(1): 5-9.
21. Waggoner S.E., Baunoch D.A., Anderson S.A., Leigh F., Zagaja V.G. Bcl-2 protein expression associated with resistance to apoptosis in clear cell adenocarcinomas of the vagina and cervix expressing wild-type p53. // Ann Surg Oncol 1998; 5(6): 544-7.
22. Liang X.H., Mungal S., Ayscue A., Meissner J.D., Wodnicki P., Hockenbery D., Lockett S., Herman B. Bcl-2 protooncogene expression in cervical carcinoma cell lines containing inactive p53. // J Cell Biochem 1995; 57(3): 509-21.
23. Kokawa K., Shikone T., Otani T., Nakano R. Apoptosis and the expression of Bax and bcl-2 in squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the uterine cervix. //Cancer 1999; 85(8): 1799-809.
24. Isacson C., Kessis T.D., Hedrick L., Cho K.R. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion grade in cervical neoplasia but do not correlate with human papillomavirus type. // Cancer Res 1996; 56(4): 669-74.
25. Shoji Y., Saegusa M., Takano Y., Ohbu M., Okayasu I. Correlation of apoptosis with tumour cell differentiation, progression, and HPV infection in cervical carcinoma. // J Clin Pathol 1996; 49(2): 134-8.
26. Tsao Y.P., Huang S.J., Chang J.L., Hsieh J.T., Pong R.C., Chen S.L. Adenovirus-mediated p21((WAF1/SDII/CIP1)) gene transfer induces apoptosis of human cervical cancer cell lines. // J Virol 1999; 73(6): 4983-90.
27. Giandomenico V., Vaccari G., Fiorucci G., Percario Z., Vannuchi S., Matarrese P., Malorni W., Romeo G., Affabris G.R. Apoptosis and growth inhibition of squamous carcinoma cells treated with interferon-alpha, IFN-beta and retinoic acid are associated with induction of the cyclin-dependent kinase inhibitor p21. // Eur Cytokine Netw 1998; 9(4): 619-31.
28. Zheng J., Deng Y.P., Lin C., Fu M., Xiao P.G., Wu M. Arsenic trioxide induces apoptosis of HPV16 DNA-immortalized human cervical epithelial cells and selectively inhibits viral gene expression. // Int J Cancer 1999; 82(2): 286-92.
29. Oridate N., Suzuki S., Higuchi M., Mitchell M.F., Hong W.K., Lotan R. Involvement of reactive oxygen species in N-(4-hydroxyphenyl)-retinamide-induced apoptosis in cervical carcinoma cells. // J Natl Cancer Inst 1997; 89(16): 1191-8.
30. Brown J., Higo H., McKalip A., Herman B. Human papillomavirus (HPV) 16 E6 sensitizes cells to atractyloside-induced apoptosis: role of p53, ICE-like proteases and the mitochondrial permeability transition. // J Cell Biochem 1997; 66(2): 245-55.
31. Ueda M., Kumagai K., Ueki K., Inoki C., Orino I., Ueki M. Growth inhibition and apoptotic cell death in uterine cervical carcinoma cells induced by 5-fluorouracil. // Int J Cancer 1997; 71(4): 668-74.
32. Rorke E.A., Jacobberger J.W. Transforming growth factor-beta 1 (TGF beta 1) enhances apoptosis in human papillomavirus type 16-immortalized human ectocervical epithelial cells. // Exp Cell Res 1995; 216(1): 65-72.
33. Ben-Bassat H., Rosenbaum-Mitrani S., Hartzstark Z., Shlomai Z., Kleinberger-Doron N., Gazit A., Plowman G., Levitzki R., Tsvieli R., Levitzki A. Inhibitors of epidermal growth factor receptor kinase and of cyclin-dependent kinase 2 activation induce growth arrest, differentiation, and apoptosis of human papilloma virus 16-immortalized human keratinocytes. // Cancer Res 1997; 57(17): 3741-50.
34. Gavrieli Y., Sherman Y., Ben-Sasson S.A. Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DNA fragmentation. // J Cell Biol 1992; 119(3): 493-501.
  
  
 

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ
Российская медицинская академия последипломного образования
А.Я. Лысенко, Т.Н. Константинова, Т.И. Авдюхина

Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 1999
В учебном пособии представлены новейшие данные литературы и собственных исследований авторов по клинике, диагностике, лечению, эпидемиологии и профилактике токсокаpоза. Пpедназначено для широкого круга врачей теpапевтов, инфекционистов, педиатpов, офтальмологов, эпидемиологов и дpугих.


Токсокароз является заболеванием, о котором, несмотря на широкое распространение и важную роль в патологии, особенно у детей, практические врачи знают весьма немного. Симптоматика его очень разнообразна, поэтому с ним могут встретиться врачи самых разных специальностей - педиатры, терапевты, окулисты, гематологи, гастроэнтерологи, невропатологи и другие.
Еще в 1911 г. F. Fulleborn высказал предположение о возможности паразитирования у человека несвойственных ему видов аскаридат с развитием аллергических реакций. В 1952 г. P. Beaver назвал феномен миграции личинок гельминтов животных у человека "larva migrans" (мигрирующие личинки) и утвердил этот термин как диагностическую единицу. "Larva migrans" - это большая группа зоонозных болезней, характеризующаяся следующими особенностями:
1.человек для их возбудителя - несвойственный хозяин;
2.возбудители в организме человека не достигают половозрелого состояния;
3.симтомокомплекс обусловлен миграцией личинок или взрослых гельминтов в коже или внутренних органах человека.
В зависимости от преобладающих симптомов выделяют кожную, висцеральную и глазную формы larva migrans. Позднее, в 1969 г., P. Beaver предложил в тех случаях, когда известен возбудитель, обозначать заболевание не расплывчатым термином "мигрирующая личинка", а конкретным названием, происходящим от названия возбудителя (дирофиляриоз, гнатостомоз, ангиостронгилез, капиляриоз, спарганоз и др.). Инвазию, вызываемую аскаридатами собак (Toxocara canis), он назвал токсокарозом.
В нашей стране внимание к токсокарозу человека привлекли работы И.Р. Дробинского (1961), Е.С. Лейкиной (1962), М.И. Алексеевой (1982) и др.

МОРФОЛОГИЯ И ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Возбудитель токсокароза - нематода семейства Anisakidae (Skrjabin et Korokhin, 1945) рода Toxocara (Stiles, 1905). Известны два вида токсокар: Tocsocara canis (Werner , 1782) - гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых, и Toxocara mystax (Zeder, 1800) - гельминт семейства кошачих, который иногда в англоязычных странах называют Tocsocara cati.
Роль Т. canis в патологии человека доказана, а роль Т. mystax еще обсуждается, поэтому в настоящее время термин "токсокароз" подразумевает только заболевание человека, вызываемое Toxocara canis.
Toxocara canis - нематода, самка которой имеет длину 6-8 см, самец - 4-10 см. Одним из важных дифференциальных морфологических признаков токсокар являются вздутия кутикулы на головном конце, образующие боковые крылья размером 2.3 на 0.3 мм.
Яйца токсокар почты круглой формы. Они крупнее оплодотворенных яиц аскарид - соответственно 65-75 и 50-70 мкм. Наружная оболочка яиц толстая, плотная, мелкобугристая, напоминающая поверхность наперстка, цвет ее - от светло-коричневого до темно-коричневого. Внутри незрелого яйца расположен шаровидный темный бластомер, заполняющий почти все яйцо. В зрелом инвазионном яйце содержится живая личинка.
Т. canis обычно паразитирует у собак, волков, лисиц, песцов и других представителей семейства псовых. Взрослые паразиты локализуются в тонком кишечнике и желудке облигатных хозяев. Средняя продолжительность жизни половозрелых особей составляет 4 мес., максимальная 6 мес. Самка Т. canis откладывает более 200 тыс. яиц в сутки. Поскольку интенсивность инвазии у животных достигает сотен особей, они загрязняют окружающую среду ежедневно миллионами яиц в сутки. Яйца выделяются незрелыми и неинвазионными (на стадии развития одного бластомера). Срок созревания яиц зависит от температуры окружающей среды и влажности. Инвазионное яйцо содержит личинку, совершившую две линьки. В почве яйца длительное время сохраняют жизнеспособность и инвазионность. Широкому распространению токсокароза среди животных способствует совершенный механизм передачи возбудителя, при котором сочетаются прямой (заражение яйцами из окружающей среды), внутриутробный (заражение плода личинками через плаценту), трансмаммарный (передача личинок с молоком) пути передачи и заражение через резервуарных (паратенических) хозяев.
Для человека токсокароз - зоонозная инвазия. Она характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных миграцией личинок токсокар по различным органам и тканям. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток, затем заносятся в печень и правую половину сердца.Попав в легочную артерию, личинки продолжают миграцию и переходят из капиляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся кровью по разным органам и тканям. Мигрируя, они достигают пункта, где диаметр сосуда их не пропускает (диаметр личинки 0,02 мм), и здесь они покидают кровяное русло. Личинки токсокар оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, глазах и других органах и тканях. Здесь они сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (месяцы, годы). личинки, осевшие в тканях, пребывают в "дремлющем" состоянии, а затем под влиянием каких-то факторов активизируются и продолжают миграцию. С течением времени часть личинок инкапсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЯ

Патогенез токсакароза сложен и складывается из нескольких факторов, обусловленных комплексным взаимодействием сочленов системы "паразит-хозяин". Мигрируя в организме человека, личинки травмируют ткани, оставляя геморрагии, некрозы, воспалительные изменения. Ведущая роль в развитии иммунологических реакций принадлежит сенсибилизации организма экскреторно-секреторными антигенами, а также соматическими антигенами токсокар. В секретах и экскретах личинок содержатся вещества, обладающие антигенной активностью (экзоантигены). Соматические антигены (эндоантигены) попадают в организм человека после разрушения личинки. Антигенное воздействие вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типа. Судя по клинико-лабораторным показателям, поступление антигенов в организм человека происходит неравномерно и усиливается при возобновлении миграции после выхода из "дремлющего" состояния либо после гибели паразита.
В развитии аллергической реакции немедленного типа первый момент встречи организма человека с личинкой не вызывает видимых проявлений, основные клинические симптомы связаны со второй фазой, так называемой "реакцией поздней фазы" в виде отека, эритемы кожи и увеличения резистентности дыхательных путей к вдыхаемому воздуху. В "реакции поздней фазы" принимают участие тучные клетки, базофилы, а также нейтрофилы. В это время повышается уровень гистамина и хемотоксического фактора нейтрофилов и других клеток.
Основную роль в механизме противопаразитарного иммунитета играют зозинофилы. Эти клетки осуществляют защиту организма человека в содружестве с иммуноглобулином Е, уровень которого неизменно повышается при токсокарозе, а также с тканевыми базофилами, макрофагами. Как известно, пролиферация зозинофилов регулируется Т-лимфоцитами.
Механизм привлечения зозинофилов очень сложен и многократно дублируется. В нем принимают участие лимфокины, выделяемые сенсибилизированными лимфоцитами, низкомолекулярный хемотаксический фактор, продуцируемый нейтрофилами при взаимодействии их с иммунными комплексами, лейкотриены, продуцируемые лимфоцитами, нейтрофилами, тканевыми базофилами.
Тканевые базофилы у человека находятся в слизистых оболочках, коже, легких. На пути миграции личинки токсокар постоянно соприкасаются с этими и другими клетками.
Количество тканевых базофилов зависит от степени сенсибилизации организма антигенами. Тканевые базофилы выделяют активные амины (гепарин, гистамин), которые препятствуют свертыванию крови, расширяют сосуды, способствуют миграции клеток в очаг повреждения. В сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами они вызывают основные клинические симптомы аллергии: гиперемию, зуд кожи, крапивницу, бронхоспазм, что и характерно для токсокароза.
Процесс освобождения активных аминов происходит при соединении IgE-антител с антигенными детерминантами клеток, активации комплемента, агрегации тромбоцитов или активации кининовой системы, что, по-видимому, приводит к тромбоцитопении при токсокарозе. Полинуклеары на фоне этого процесса повреждают мелкие кровеносные сосуды. При этом выделяются эндогенные пирогены, которые часто вызывают повышение температуры тела. Иммунные комплексы привлекают в очаг поражения эозинофилы, в результате чего образуются эозинофильные инфильтраты. Эозинофилы частично разрушают иммунные комплексы, смягчая этим тяжесть патологических реакций в тканях.
Реакция иммунных комплексов, наряду с выше указанными факторами, ответственна за формирование лихорадочной реакции, крапивницы, генерализованной лимфаденопатии.
Сенсибилизированные Т-лимфоциты, скопившиеся вокруг личинки, выделяют лимфотокины, привлекают и активируют макрофаги и другие клетки, которые включаются в процесс формирования гранулем.
Гранулемы при токсокарозе могут образовываться в любом органе и ткани за счет механизмов реакции замедленного типа. В центре гранулемы имеется зона некроза, по периферии - большое количество эозинофилов, а также гистоциты, нейтрофилы, лимфоидные, эпителиоидные клетки и макрофаги. Многочисленные гранулемы при токсокарозе находятся в печени, легких, а также в поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге.
Таким образом, гистоморфологически токсокароз представляет собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз как проявление аллергической реакции замедленного типа.
Результаты многочисленных экспериментальных заражений паратенических хозяев токсокарами показали, что распределение личинок в тканях и их выживание варьируют очень незнначительно у одного и того же типа хозяев, а клинические проявления токсокароза сильно зависят от раздражающей дозы и частоты реинвазии. Заражение паратенических хозяев инвазионными яйцами токсокар приводит в течение нескольких дней к поражению печени с выраженной эозинофильной инфильтрацией интерстициальной ткани. В печени при этом образуется много гранулем с личинками и без них. Позднее по периферии клеточного слоя гранулемы с личинкой образуется фиброзная капсула. Так же быстро формируются гранулемы в легких, что приводит к гиперемии и отеку легочной ткани, активной лимфоидной реакции, а затем к возникновению пневмонии и альвеолита. В течение первых дней после заражения личинки попадают в головной мозг, почки, мышцы и другие органы и ткани.
В селезенке развиваются пролиферативные изменения в фолликулах. В корковом слое почек образуются лейкоцитарные скопления с наличием множества эозинофилов, паразитарные гранулемы. В миокарде возникают клеточные инфильтраты и экстравазаты. По истечении первой недели после заражения число личинок в этих органах значительно снижается. Личинки сохраняют жизнеспособность многие месяцы и годы, а их распределение в органах и тканях продолжает меняться. Число личинок в печени значительно больше при суперинфекциях и реинфекциях, чем при заражении низкими дозами или при обычном первичном заражении. Все вышеперечисленное в какой-то степени происходит в организме человека, который также является паратеническим хозяином токсокар.
Личинка в организме человека может выживать до 10 лет. Это как бы противоречащая выраженному иммунному ответу хозяина жизнеспособность личинки связана с выделением ею маскирующей субстанции, способной защитить личинку от агрессии эозинофилов и антител хозяина при помощи сложной реакции, в результате которой предотвращается их контакт с эпикутикулой личинки.
Формирование иммунного ответа - основной защитной реакцией организма - является главным механизмом патогенеза гельминтов вообще, и токсокароза в частности. Иммунологические реакции, переходя границы адекватного иммунного ответа, становятся иммунопатологическими и являются причиной формирования патологического процесса.
Следовательно, все патологические проявления при токсокарозе связаны в основном с аллергическими реакциями немедленного и замедленного типа. Однако, остается еще много неразрешенных вопросов в патогенезе токсокароза, например, механизм возникновения токсокароза глаз. Одна из гипотез высказана L.T. Glickman и P.W. Schantz, которые считают, что при низкой интенсивности инвазии личинками токсокар, суммарное антигенное воздействие на организм недостаточно, чтобы вызвать сенсибилизацию организма с развитием аллергических реакций, гранулематозного процесса, эозинофилии, поэтому личинки свободно мигрируют по органам и тканям и попадают в органы зрения. При интенсивном заражении личинки попадают в "ловушку" иммунной и воспалительной реакций. Но на этом фоне иммунной защиты могут развиваться не только висцеральная форма, но и сочетанная патология в виде висцерального и глазного токсокароза одновременно.

КЛИНИКА

Спектр клинических проявлений является производной от интенсивности заражающей дозы и частоты реинфекций, распространения личинок в тех или иных органах и тканях, а также степени иммунного ответа хозяина. Токсокароз характеризуется длительным рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар. Редкие летальные случаи при токсокарозе связаны с миграцией личинок в миокард и важные в функциональном отношении участки центральной нервной системы.
Соотношение частоты различных клинических форм токсокароза изучено пока недостаточно, однако по данным Центра по борьбе с болезнями в США на висцеральный токсокароз приходится 20%, глазной - 67%, бессимптомный - 13% от общего числа зарегистрированных в 1981 г. случаев. В Словакии (1993) на висцеральный токсокароз приходится 36%, глазной - 26% случаев.
В последние годы было установлено (Лысенко А.Я., Фельдман Э.В., Рыбак Е.А.), что токсокароз у детей приводит к снижению эффективности вакцинации и ревакцинации против кори, дифтерии и столбняка. У неинвазированных детей средние показатели титров антител часто превышают защитный уровень еще до ревакцинации, тогда как у инвазированных личинками токсокар этот уровень и после ревакцинации остается ниже защитного. По сравнению с другими гельминтозами (энтеробиоз, аскаридоз) T. canis обладает наиболее активным поливалентным иммуносупрессивным действием.
Висцеральный токсокароз
Висцеральным токсокарозом болеют как дети, так и взрослые, хотя у детей это заболевание встречается чаще. Развитие висцерального токсокароза происходит вследствие заражения большим числом личинок и ассоциируется, например, у детей, с привычкой геофагии. Основными симптомами токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопатия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.
По нашим данным, у больных токсокарозом детей температура повышается обычно в полдень или вечером, сопровождаясь небольшим ознабливанием, чаще - субфебрильная, реже - фебрильная. Температурная реакция, как правило, наблюдается в период легочных проявлений (62% случаев).
Синдром поражения легких встречается у 65% больных висцеральным токсокарозом и варьирует в широких пределах: от катаральных явлений до тяжелых астмоидных состояний. У больных наблюдаются рецидивирующие катары, бронхиты, бронхопневмонии. Беспокоит сухой кашель, частые приступы ночного кашля, в некоторых случаях - тяжелая одышка с астматическим дыханием и цианозом. При аускультации выслушиваются сухие, нередко влажные хрипы. При токсокарозе известны случаи развития тяжелых пневмоний, которые протекали с осложнениями и заканчивались летальными исходами. У нескольких больных, находящихся под нашим наблюдением и длительно страдавших бронхиальной астмой, удалось установить токсокарозную этиологию болезни, выявив высокий уровень специфических антител. Повторные курсы специфической терапии привели к купированию специфических проявлений болезни и постепенному полному выздоровлению. Подобное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что среди детей больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом токсокароз выявляется с частотой 19.2% (в контрольной группе - 9.9%).
При рентгенологическом исследовании по нашим данным у 33.2 % больных выявляются множественные или единичные эозинофильные инфильтраты, усиление легочного рисунка, картина бронхо-легочной инфильтрации.
Наряду с синдромом поражения легких очень часто (до 80 % по нашим наблюдениям) отмечается увеличение размеров печени. Печень при пальпации уплотнена, гладкая, часто напряженная. Примерно у 20 % больных увеличена селезенка, у 67 % - лимфатические узлы, вплоть до системной лимфаденопатии, особенно часто у детей. Лимфоузлы небольшого размера, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Кроме перечисленных проявлений у 46 % наблюдаемых нами больных отмечался абдоминальный синдром (боли в животе, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, диарея).
У 32 больных заболевание сопровождается разнообразного типа рецидивирующими высыпаниями на коже (эритематозные, уртикарные). Пальпаторно в местах высыпаний обнаруживаются небольшие уплотнения. Обследование на токсокароз детей с диагнозом "экзема", проведенное во время уже упомянутого исследования в Нидерландах, показало, что среди них 13.2 % имеют высокие титры специфических антител к токсокарам.
В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, по-видимому, аллергической природы. Описаны также эозинофильные панкреатиты, различные поражения почек, эозинофильные гранулемы в слизистой прямой кишки.
В последнее время некоторые исследователи наряду с висцеральным и глазным выделяют неврологическую форму токсокароза. При миграции личинок токсокар в головной мозг выявляются признаки поражения центральной нервной системы в виде конвульсий типа "petit mal", эпилептиформных припадков, парезов и параличей. Следует отметить, что частота высоких титров противотоксокарных антител у пациентов с эпилептическими припадками выше, чем в контрольной группе здоровых лиц, однако она одинакова у тех, у кого причина эпилептических припадков известна и неизвестна. Скорее всего, эпилепсия является не следствием, а лишь предрасполагающим к заражению токсокарозом фактором. заражение токсокарозом вызывает также различные неврологические нарушения, проявляющиеся в изменении поведения: гиперактивность и аффекты в широком спектре поведенческих реакций - обучение, исследование внешней среды, решение комплекса проблем по выходу из сложной ситуации. Увязка таких явлений непосредственно с токсокарозом весьма проблематична, однако в одном из сероэпидемиологических исследований показана связь затруднений при чтении, невозможности сосредоточиться и низкого уровня интеллекта с заболеванием дошкольников токсокарозом (1984 г.). Проведенное в Нью-Йорке обследование детей 1-15 лет показало, что инвазированные токсокарами дети имели существенные отклонения от здоровых детей во многих нейропсихологических тестах, моторной и познавательной функции.
К настоящему времени описаны 2 случая диссеминированного токсокароза с одновременным поражением печени, легких и центральной нервной системы у иммуноскомпрометированных больных (один - на фоне лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли и один - на фоне лечения кортикостероидами из-за аутоиммунной болезни).
Приводим наблюдения течения токсокароза у ребенка и взрослого.
Больная Д., 4 года, заболела остро: высокая температура до 38-40, кашель с астмоидным компонентом, резкая слабость. Госпитализирована в районную больницу с диагнозом: двустороннее воспаление легких. Объективно состояние ребенка средней тяжести, кожа бледная, лимфатические узлы увеличены, безболезненные. В легких жесткое дыхание, сухие и единичные влажные хрипы. Печень выступает из под ребра 5 см. Отчетливо пальпируются края плотной селезенки. В крови лейкоцитов - 4 на 10 в9/л, через неделю - 6 на 10 в 9/л, эозинофилов - 75 %, СОЭ - 58 мм/ч. Уровень трансаминаз сыворотки крови чуть выше нормы. При рентгенографии легких выявлено усиление легочного рисунка. Назначены пенициллин, олететрин, димедрол, глюконат кальция, аскорутин, поливитамины. Улучшения в состоянии ребенка не отмечалось. Заподозрен лейкоз. Дважды пунктировали грудину. В пунктатах обнаружено большое количество зрелых эозинофилов, тем не менее диагноз лейкоза не был отвергнут и более месяца больная получала преднизолон. На фоне лечения присоединился стоматит и отит. Родители забрали ребенка из больницы, лечили медом, малиной, козьим молоком, спиртовыми обертываниями, горчичниками. Постепенно состояние улучшалось. Однако через 6 месяцев состояние резко обострилось, снова поднялась температура, появились ночные приступы кашля. Ребенок был госпитализирован, снова дважды пунктировали грудину. Гематологическое заболевание отвергнуто, но диагноз не установлен. Под наше наблюдение девочка поступила через год после начала болезни в среднетяжелом состоянии. Питание понижено, кожа бледная, в легких жесткое дыхание и единичные сухие хрипы. Четко выслушивался систолический шум на верхушке сердца. Печень выступала из под ребра на 7 см, плотная, безболезненная. Размеры селезенки и лимфатических узлов без динамики. Лейкоцитов - 50 на 10 в 9/л, эозинофилов - 83 %, СОЭ - 35 мм/ч. Иммуноферментная реакция (ИФА) с токсокарозным антигеном положительная в титре 1:156400. Больная получила 2 курса специфической терапии: один - минтезолом в течении 10 дней и второй - через 4 мес. - дитразином в течение 21 дня. Лечение проводили на фоне антигистаминных препаратов. В течение 6 мес. наблюдения состояние девочки постепенно улучшалось: нормализовалась температура, прекратился кашель, сократились размеры печени, уменьшились лимфоузлы, нормализовались размеры селезенки, уровень лейкоцитов снизился до 8 на 10 в 9/л, эозинофилов - до 5%. Через год от начала специфической терапии титры в ИФА были 1:400.
Больной В., 34 года. Заболевание началось с повышения температуры, обычно в дневное время до 38-40, легкого познабливания, потливости, кашля (небольшого днем, а ночью - приступообразного). С подозрением на туберкулез госпитализирован в Московский НИИ туберкулеза. Состояние при поступлении удовлетворительное, кожа чистая, лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые) размером с фасоль, безболезненные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень выступает за край реберной дуги на 2 см. В крови лейкоцитов - 9-11 на 10 в 9/л, эозинофилов - 63 %, СОЭ - 30 мм/ч. На рентгенограммах грудной клетки определялись билатеральные множественные, диссеминированные мелкофокусные пятнисты тени на фоне усиления легочного рисунка. При многоцелевом исследовании сыворотки крови на тканевые гельминтозы ИФА оказался положительным только с токсокарозным антигеном в титре 1: 12800. Проведен курс лечения минтезолом и дитразином. Лечение больной перенес хорошо. Уже через месяц размеры печени сократились до нормы, эозинофилия снизилась до 10 %, исчез легочный синдром, нормализовалась легочная картина легких. Через полгода уровень эозинофилов был 3 %, титр противотоксокарных антител - 1:400.
Таким образом, и у ребенка, и у взрослого пациента токсокароз протекал как острая инфекция с лихорадкой, лимфаденопатией, легочным синдромом, увеличением размеров печени и высокой эозинофилией периферической крови. Специфическая терапия привела к выздоровлению.
Глазной токсокароз
Развитие глазного токсокароза связывают с заражением человека минимальным количеством личинок. Пациенты с глазным токсокарозом обычно старше, чем с висцеральным, иммунный ответ на заражение не так ярок, титры специфических противотоксокарных антител у них, как правило невысокие.
Первые случаи глазного токсокароза были выявлены в начале 50-х гг. нашего столетия, когда H. Wilder, проведя гистологическое исследование 46 глаз, энуклеированных у детей в связи с ретинобластомой (24 случая), болезнью Коатса, эндофтальмитом, в 24 случаях обнаружил личинки нематод или гиалиновые капсулы. Характерным изменением был эозинофильный абсцесс с некротическим центром. В 20 из этих 24 случаев заболевание клинически расценивалось как ретинобластома. В последующем токсокароз глаза начали диагностировать в разных странах с достаточным постоянством. Клинически у детей заболевание проявляется в виде косоглазия, снижения зрения, лейкокории. Личинки могут быть обнаружены при офтальмологическом исследовании, например, в области зрительного нерва или макулярной области.
Все случаи токсокароза глаза подразделяются на 2 основные группы: солитарные гранулемы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Практически всегда токсокарозом поражается только один глаз. При глазном токсокарозе обнаруживают, как правило, не более одной личинки.
Своеобразную форму поражения глаз при токсокарозе описали Hogan и соавторы в 1965 г. Личинка была обнаружена на периферии сетчатка у ребенка с хроническим парс-планитом. В стекловидном теле находился экссудат в виде "снежных шаров".
По данным некоторых авторов (Perkins, 1966) 10 % случаев хронического увеита связано с токсокарозом глаза.
В некоторых случаях (например, при интраретинальной миграции личинки) во время офтальмоскопии можно заметить движение личинки, а у пациента в поле зрения возникает мигрирующая скотома.
Поражение зрительного нерва личинкой токсокары может привести к односторонней слепоте. При этом диск и окружающая сетчатка инфильтруются лимфоцитами и эозинофилами, плазматическими клетками. Суммируя имеющиеся данные о поражении глаз при токсокарозе офтальмолог В.М. Чередниченко (1985 г.) выделяет следующие их формы:
1.гранулемы в заднем отделе глаза,
2.периферические гранулемы,
3.увеит,
4.парс-планит,
5.хронический эндофтальмит,
6.абсцесс в стекловидном теле,
7.неврит зрительного нерва,
8.кератит,
9.мигрирующие личинки в стекловидном теле.
В большинстве публикаций глазной токсокароз описан у детей.
Надежных методов диагностики глазного токсокароза не существует. Во многих случаях диагноз выясняется только при гистологическом исследовании. Brown (1970) сообщил, что из 245 энуклеированных им глаз в связи с диагнозом ретинобластомы, в 88 (35.9 %) обнаружена личинка токсокары. Дополнительными методами диагностики глазного токсокароза являются иммунологические реакции (которые не всегда в случаях глазного токсокароза бывают информативными), ультразвуковое и рентгенографическое исследование. В 1977 г. предложено в сомнительных случаях ретинобластомы проводить серологическое исследование на токсокароз пунктата передней камеры, а в 1979 г. - биоптата стекловидного тела.

УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТОКСОКАРОЗОМ

Нами проведены расчеты оценочного числа лиц, больных висцеральным токсокарозом в РФ. Ожидаемое число больных среди детей в возрасте до 14 лет составляет 184 тыс. человек, в возрастной группе старше 14 лет - 366 тыс. Всего расчетное число больных токсокарозом может быть близким к цифре 550 тыс. человек, что составляет 380 на 100 тыс. населения. Для сравнения напомним, что аналогичнсый показатель при аскаридозе в 1993 г. составил 71.8.
Совершенно очевидно, что глазной токсокароз еще более недовыявляется, чем висцеральный. Это следует из сравнения с данными в США, где среди 700-1000 ежегодно регистрируемых Центром по борьбе с болезнями случаев токсокароза (по мнению специалистов Центра, эти сведения далеко не полные) на глазной токсокароз приходится 500-600 случаев, т.е. 67 %.
Лабораторные показатели
Одним из ведущих и наиболее постоянных проявлений висцеральной формы токсокароза является стойкая длительная эозинофилия вплоть до развития эозинофильно-лейкемоидных реакций крови. Обычно относительный уровень эозинофилов превышает 30%, а в отдельных случаях может достигать 90%. Высокий уровень эозинофилии отмечается также в некоторых случаях глазного токсокароза (до 44 %), но в целом она менее выражена и не столь постоянна. Общее количество лейкоцитов также повышается до 15-20*109/л, а в некоторых случаях - до 80*109/л. Эозинофилия может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.
По нашим данным, у больных висцеральной формой токсокароза (детей и взрослых) заболевание протекало с высокой эозинофилией периферической крови и у многих с повышением содержания лейкоцитов. По тяжести течения болезни можно выделить субклиническое, легкое и среднетяжелое, причем заболевание обычно протекает тяжелее у детей по сравнению со взрослыми. Средние показатели содержания лейкоцитов и эозинофилов у детей и взрослых различаются, имеется также тенденция к их увеличению по мере утяжеления течения болезни. Если содержание эозинофилов при субклиническом течении токсокароза у детей колебалось от 8 до 37%, при легком - от 12 до 74%, при среднетяжелом - от 20 до 80%, при тяжелом - от 60 до 79%, то у взрослых в этих же группах выявлены еще более высокие показатели. Так, при субклиническом течении токсокароза эозинофилия у взрослых составляла от 8 до 80%, при легком течении - от 13 до 84%, а при среднетяжелом - от 39 до 85%. Многие исследователи отмечают, что при прочих равных условиях у детей с токсокарозом уровень эозинофилии бывает выше, чем у взрослых.
В пунктате костного мозга выявляется эозинофильная гиперплазия, СОЭ обычно повышена, иногда значительно. При длительном течении болезни постепенно усиливается анемизация больных, уменьшается число эритроцитов, снижается уровень гемоглобина. Уровень общего белка сыворотки крови возрастает за счет -глобулинов. В раннем периоде болезни преобладают иммуноглобулины класса М, позднее выявляются иммуноглобулины класса G. Особенно резко нарастает уровень иммуноглобулинов класса Е, который превышает норму у отдельных больных в 25-30 раз. При токсокарозе глаза эти явления выражены не столь ярко и могут отсутствовать.

ДИАГНОСТИКА

Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза практически невозможен, поскольку обнаружить мигрирующие личинки трудно, а идентифицировать их по гистологическим срезам весьма непросто. тем не менее, окончательный паразитологический диагноз токсокароза ставят без сомнений только при обнаружении личинок в биоптатах тканей. Ограниченная возможность паразитологической диагностики приводит к тому, что ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты. В настоящее время на кафедре тропических болезней РМАПО завершена работа по созданию диагностической иммуноферментной тест-системы "Тиаскар", которая прошла государственные испытания и выпускается АО "Вектор-Бест". Установлена корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса и титрами антител. На этом основании был сделан вывод о том, что в данной реакции титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании, а титры 1:200, 1:400 - о носительстве токсокар при висцеральном токсокарозе и патологическом процессе при токсокарозе глаза.
За лицами с низкими титрами противотоксокарных антител при наличии показаний следует установить диспансерное наблюдение и при появлении клинических признаков болезни провести специфическую терапию. Учитывая то обстоятельство, что токсокароз может протекать в виде как субклинических, так и очень тяжелых клинических форм, представляется важным оценить удельную диагностическую значимость каждого отдельного признака токсокароза в баллах (табл. 1).
Дифференциальный диагноз токсокароза следует проводить, прежде всего, с ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомозы, описторхоз и др.), а также многочисленными заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.).

Таблица 1 Диагностическая ценность клинических признаков висцерального
токсокароза в баллах (по L.T. Glickman, 1978)

Признаки	Диагностическая ценность в баллах
1. Эозинофилия периферической крови	5
2. Лейкоцитоз	4
3. Увеличение СОЭ	4
4. Гипер--глобулинемия	3
5. Гипоальбуминемия	3
6. Анемия	2
7. Рецидивирующая лихорадка	3.5
8. Легочный синдром	3.5
9. Рентгенологические признаки поражения легких	2
10. Увеличение размеров печени	4
11. Неврологические расстройства	1.5
12. Кожные поражения	1
13. Лимфаденопатия	1

При сочетании симптомов и признаков, превышающих в сумме 12 баллов, предположение о токсокарозе можно считать достаточно клинически обоснованным, чтобы обследовать больного на токсокароз иммунологическим методом.
Существенное значение в постановке диагноза токсокароза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или на тесный контакт с собаками, наличие привычки пикацизма свидетельствуют об относительно высоком риске заражения токсокарозом. Наличие аллергии на шерсть животных также часто встречается при токсокарной инвазии.

ЛЕЧЕНИЕ

Проблема специфической терапии токсокароза не может считаться решенной. Удовлетворительные результаты получают при назначении минтезола (тиабендазола), вермокса (метобендазола) и дитразина (диэтилкарбамазина).
Минтезол обычно назначают из расчета 25-50 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 5-10 дней подряд. Наблюдаемые побочные явления, связанные с влиянием минтезола, кратковременны и быстро проходят после отмены препарата. К ним относятся ухудшение аппетита, тошнота, головные боли, сонливость, боли в животе. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и выводится почками. Не отмечено его отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему и органы дыхания.
Вермокс назначают независимо от возраста по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Взрослым иногда суточную дозу увеличивают до 300 мг. Побочные явления (боли в животе, тошнота, диарея) возникают крайне редко.
Дитразин цитрат назначают из расчета 2-6 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 2-4 недель. При лечении могут возникнуть побочные реакции: головная боль, головокружение, тошнота, иногда лихорадка.
Мы использовали для лечения больных в 1988-1990 гг. альбендазол фирмы "Смит Клайн Френч" (Великобритания), который назначали из расчета 10 мг/кг массы больного в течение 10-20 дней. Во время приема препарата редко возникали боли в животе, тошнота, диарея, которые исчезали после его отмены.
Изучение сравнительной эффективности для лечения висцерального и глазного токсокароза тиабендазола и альбендазола, проведенное в 1989 в Цюрихе (D. Sturchler, P. Schubarth) показало высокую эффективность обоих препаратов при применении их в дозе 10 мг/кг массы в течение 5 суток. При возможности авторы рекомендуют предпочтение отдавать альбендазолу. Поскольку эти препараты обладают тератогенным эффектом, их не следует применять для лечения беременных.
Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения целесообразно назначать также антигистаминные средства.
Критериями эффективности лечения следует считать прогрессивное снижение уровня эозинофилии, регресс клинических проявлений болезни, снижение уровня специфических антител до уровня 1:800 и ниже. При медленном улучшении клинико-лабораторных показателей курсы специфической терапии проводят через 3-4 мес. Иногда требуется 4-5 курсов лечения.
Лечение глазного токсокароза впервые успешно было проведено в 1968 г. Девочку 13 лет с периферической гранулемой и помутнением стекловидного тела излечили субконъюнктивальными инъекциями депомедрола. Некоторые специалисты не отмечают эффекта от применения кортикостероидов. Ряд специалистов рекомендует применение противогельминтных препаратов по тем же схемам, как при висцеральном токсокарозе, назначение комбинированных курсов специфической терапии. Имеются сообщения об успешном использовании фото- и лазерокоагуляции для разрушения токсокарных гранулем. В некоторых случаях лечение глазного токсокароза осуществляется хирургическими методами. Описано (W. Kent, W. Brooks et al., 1989) успешное излечение 12 пациентов с диагнозом глазного токсокароза (повышенные титры противотоксокарных антител выявлены у 11) с помощью витрэктомии. У всех больных гранулемы располагались в заднем поле или по периферии сетчатки.
Прогноз при токсокарозе в большинстве случаев благоприятный. Однако, при интенсивной инвазии и проникновении личинок в жизненно важные органы заболевание может привести к летальному исходу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инвазии
Эпидемический процесс при токсокарозе полностью зависит от эпизоотического процесса среди собак, являясь его ответвлением. Источником инвазии в синантропном очаге для людей являются собаки, загрязняющие почву яйцами токсокар, выделяемыми с фекалиями. Инвазированные люди не могут быть источником инвазии, так как в организме человека взрослые особи паразита из личинок не образуются и пропагативные стадии (яйца) не выделяются. Для токсокар человек служит резервуарным или паратеническим хозяином, а фактически человека можно рассматривать как "экологический тупик" возбудителя токсокароза (А.Я. Лысенко, 1983).
Основные пути заражения собак токсокарами включают:
1.внутриутробное заражение через плаценту личинками 2 стадии развития;
2.заглатывание живых личинок щенками с молоком кормящей собаки;
3.заглатывание инвазионных яиц с частицами почвы (чаще у взрослых собак, ведет к патентной инвазии);
4.заглатывание инвазионных личинок с тканями паратенических хозяев.
Наличие нескольких путей распространения возбудителя токсокароза у собак является причиной очень высокой их пораженности. Она значительно колеблется в зависимости от пола, возраста, способа содержания и зоны обитания собак. L.T. Glickman, Р.М. Shantz (1981) обобщил результаты обследования 42 тыс. собак на разных континентах установили, что средний показатель пораженности их кишечным токсокарозом составляет 15.2 % (с колебаниями от 0 до 93 % %). Щенки поражаются в большей степени, а бездомные собаки - чаще, чем домашние. При исследовании пораженности токсокарозом собак на территории РФ методом полного гельминтологического вскрытия пораженность составила , например, в Москве - 28.3%, в Самарской области - 16.2 %, в Ростове-на-Дону - 13.9 %, в Алтайском крае - 10.3 %, в Иркутской области - 29.5 %, в Грозном - 76 %.
Не смотря на то, что источником токсокарной инвазии для человека являются в основном собаки, прямой контакт с ними не играет исключительной роли в заражении людей. Установлено, что в некоторых странах владельцы собак поражаются токсокарозом несколько чаще, чем те, кто собак не имеет (США, Франция), тогда как в других странах на первом месте по значимости находится почва, как фактор передачи возбудителя (Великобритания, Нидерланды). Другими факторами передачи могут быть шерсть животных, загрязненные продукты питания, вода, руки.
Экология почвенной меропопуляции токсокар
Собаки выделяют с фекалиями в окружающую среду яйца токсокар, которые созревают в почве до инвазионной стадии. Оптимальными для развития яиц являются глинистые, влагоемкие почвы, температура 24-30С, относительная влажность воздуха 85%, почвы - выше 20%. При этих условиях личинка в яйце развивается за 5-8 суток. Длительность развития личинки до инвазионной стадии определяется главным образом температурой почвы (обычно имеется в виду температура на глубине 5-10 см, где концентрируется основная масса яиц). Нижний температурный порог развития яиц токсокар +(10-13) С, при температуре +37С яйца погибают через 5 суток, а при +55С - в течение 7 мин. Для развития яиц до инвазионной стадии требуется 160-183 градусо-суток. При среднесуточной температуре, например +(13-18)С на это потребуется около 36 суток, а при температуре +25С - около 15 суток. Отмирание яиц начинается при температуре ниже -15С. Минимальная относительная влажность почвы для развития яиц токсокар составляет 5-8 %.
Как показали исследования Fenoy Rodrigues и соавторов (1988), развитие яиц токсокар является фотозависимым процессом, яйца токсокар не могут развиваться успешно в темноте, однако, прямые солнечные лучи оказывают на них губительное действие.
В средней полосе РФ яйца могут сохранятся жизнеспособными в почве в течение всего года, хорошо перезимовывая под снегом. При температуре ниже -15С яйца не развиваются и находятся в состоянии анабиоза. Период развития яиц длится около 5 месяцев (с мая по сентябрь), когда температура и влажность почвы благоприятны. Яйца токсокар сохраняются в почве жизнеспособными в течение нескольких лет.
Механизмы и факторы передачи возбудителя токсокароза
Токсокарозу присущ геооральный механизм передачи. Сезон заражения людей продолжается в течение всего года, однако, максимальное число заражений приходится, по-видимому, на летне-осенний период, когда число яиц в почве и контакт с нею максимальны. В литературе имеются указания на возможность заражения человека токсокарозом при поедании сырой печени свиней, инвазированных личинками, или других органов и тканей паратенических хозяев, а также трансплацентарно и трансмаммарно. Время от времени в литературе появляются сообщения о необычных способах заражения токсокарозом людей. Так, в 1991 г. описано заражение мужчины 34 лет в Испании, который поедал большое количество сырых моллюсков с целью профилактики язвы желудка. Моллюсков он собирал недалеко от поселка в водоеме, который часто посещался множеством бездомных собак. Первые симптомы заболевания появились через 5 дней после начала употребления моллюсков: боли в животе, диарея , лихорадка , боли в мышцах, диспноэ, непродуктивный кашель и сухие хрипы в легких. При госпитализации температура была 37С, эозинофилия 15.565 клеток/мм3, уровень IgE - 1490 ЕД/мл (при норме менее 100). В дальнейшем развивалась анорексия и потеря веса, в легких обнаружены эозинофильные инфильтраты. В бронхоальвеолярном лаваже обнаружено 64% эозинофилов из 850 клеток/мм3. Серологическая реакция на токсокароз была резко позитивна.
Эпидемиологическое значание ксенотрофного пути передачи токсокар все же, по-видимому, незначительно. Основными предпосылками передачи возбудителя токсокароза является загрязненность почвы яйцами токсокар и контакт людей с ней.
Загрязненность почвы
Количество собак в мире огромно и непрервно возрастает. Популяция собак, по данным Книги рекордов Гиннеса (1994), составляет, например, в США - 43 млн., Великобритании - 5.6 млн. Доля домовладений, в которых содержатся собаки, достигает в США и Франции 1/3, Великобритании - 1/4, Японии - 13 %, Швейцарии - 11 %.В нашей стране численность собак также велика. По данным ВИГИС им. К.И. Скрябина, поголовье собак в Москве (зарегистрированных и бродячих) составляет не менее 200 тыс. Ежедневно на улицах, газонах, скверах, детских площадках ими оставляется 54 т фекалий. В Брянске на 100 семей приходится 42 собаки, в поселке Дубровка Брянской области - 64.
При столь большой численности собак и при том, что многие из них безнадзорны, проблема загрязнения окружающей среды фекалиями собак становится все более острой. Этому способствует ограниченность специально выделенных мест для выгула собак и низкий уровень санитарной сознательности владельцев собак. Обследованиями, проведенными в разных странах, установлена значительная обсемененность почвы населенных пунктов яйцами токсокар с колебаниями от 1-3 % до 57-60 % положительных проб. По данным МосГорЦГСЭН, на 1990-1995 гг. в Москве исследовано более 900 проб почвы, яйца токсокар выявлены в 8.5% проб, интенсивность загрязнения составила 4-8 яиц на 100 г почвы, что согласно "Оценочным показателям санитарного состояния почвы" (1977 г.) соответствует умеренно загрязненной почве. Еще более неблагополучная ситуация складывается в рекреационных зонах городов, куда жители выезжают на отдых, часто с собаками. Численность их резко возрастает на небольших территориях в выходные дни. Так, в подмосковном дачном поселке на ст. Троицкая в Истринском районе загрязненность проб почвы яйцами токсокар составила в летний период 11.2 %, при интенсивности 1-6 яиц на 100 г пробы. Следует отметить, что загрязненность почвы в сельских населенных пунктах, как правило, выше, чем в городах, а в зоне частных домовладений выше, чем в зоне застройки многоэтажными домами. Наибольшее число яиц токсокар в почве, по нашим данным, отмечается в октябре-ноябре, аналогичные данные получены и в других странах умеренного климата.
Контакт с почвой. Значение пикацизма
Пикацизм у людей может быть определен как извращение аппетита, характеризующееся привычным употреблением (пробованием или поеданием) непищевых веществ. Эпидемиологически важной формой пикацизма является геофагия, наблюдаемая у определенной части людей. В структуре пикацизма на долю геофагии приходится 14-25%. По нашим данным, геофагия встречается у 7-8% детей, по данным зарубежных исследований она составляет 23-25 %. В настоящее время имеются фактические доказательства значения геофагии в пораженности токсокарозом. Например, в США пораженность детей с привычкой геофагии достигала 38%, а при отсутствии этой привычки - 2-8 %. В г. Брянске и Брянской области пораженность детей с геофагией составляла 16-32 %, в контрольной группе - 2.6-14.2 %. В целом привычка пикацизма увеличивает риск заражения токсокарозом в 1.6 раза, а геофагии - в 4.3 раза.
Следует отметить, что геофагия является примером прямого заражения возбудителями гельминтозов без участия каких-либо других факторов передачи. При этом человек (чаще всего дети) заражается значительной дозой возбудителя, что приводит обычно к развитию выраженной клинической картины висцерального токсокароза.
Значение профессионального контакта с почвой
Установлена относительно высокая пораженность токсокарозом некоторых профессиональных групп, контактирующих с загрязненной яйцами токсокар почвой, либо заражающихся через другие формы передачи. К таким профессиональным группам можно отнести ветеринаров, заражающихся, по-видимому, через шерсть животных, загрязненную элементами почвы. Пораженность их достигает 37.5%, тогда как в контрольной группе - 3-5 %. Установлена также относительно высокая пораженность токсокарозом автоводителей и автослесарей, контактирующих с почвой, которой загрязняются автомобили. Это происходит в основном при ремонте и техническом обслуживании машин. Пораженность этой профессиональной группы составляет 12.5% против 3.5% в контрольной группе. Отмечена также более высокая пораженность токсокарозом рабочих коммунального хозяйства, занимающихся уборкой улиц, отловом безнадзорных животных, по сравнению с лицами других профессий (20.5% и 4.5% соответственно).
Значение бытового контакта с почвой
Возможность передачи возбудителя токсокароза с овощами, зеленью допускали еще на начальном этапе изучения этой инвазии (1970). Одно из первых исследований по этому вопросу проведено в Малайзии (1977), где были обнаружены яйца токсокар в смывах с рыночной зелени. В 1984 г. В.А. Давидянц обнаружил яйца токсокар в 9% проб зелени из магазинов в Ереване, выявил яйца токсокар в смывах рук детей (до 3.0%). Им также были обнаружены яйца токсокар в смывах с мебели, игрушек в детских садах и школах Армении.
Контакт с загрязненной яйцами токсокар почвой приусадебных участков и огородов в городах и сельской местности, по-видимому, также имеет некоторое значение, что подтверждается более высокой пораженностью их владельцев (8.4-16%) по сравнению с контрольной группой жителей (5.8-9.2%).
Отмечается относительно высокая пораженность лиц, занимающихся охотой и использующих для этой цели собак, причем риск заражения токсокарозом возрастает при наличии двух и более собак.
Роль насекомых
Поскольку токсокароз часто встречается у тех, кто не имеет непосредственного контакта с собаками, продолжается изучение альтернативных путей заражения. Исследование, проведенное в Японии в 1990 г. показало, что тараканы поедают значительное число яиц токсокар (до 170 в эксперименте), при этом до 25% выделяются ими в жизнеспособном состоянии.
Серопораженность населения
Пораженность жителей токсокарозом определяется обычно путем исследования проб сывороток крови в серологических реакциях, чаще в иммуноферментном анализе. В настоящее время получены многочисленные данные о серопораженности токсокарозом жителей различных территорий РФ и стран СНГ. Этот показатель составляет, для примера, в Москве и Тульской области - 5.4%, в Дагестане - 7.4%, в Иркутской области 6.0%. Минимальная пораженность - в Чукотском А.О., Камчатской области. В Литве пораженность среди больных, обратившихся за амбулаторной помощью, составляет 11.5%. Серопораженность токсокарозом постоянно изучается во многих странах мира, наиболее высока она в Колумбии (68.2%), и на Тайване (51.4%), В Нидерландах она значительно ниже (6.1%), а в Японии всего 3.6%.
Следует помнить о том, что не все лица с положительными результатами серологических реакций на токсокароз больны им. По нашим данным, число больных в разных очагах составляет 1.5% от числа серопозитивных.
Высокий процент лиц с антитоксокарозными антителами в крови свидетельствует о большой интенсивности эпизоотического и эпидемического процессов в ряде очагов. Наиболее точной характеристикой степени этой интенсивности является лоймопотенциал (число случаев заражений ранее свободных от инвазии лиц в единицу времени), который составляет в средней полосе РФ 4.1% в год. По данным зарубежных авторов (Нидерланды), этот показатель значительно ниже - 0.3% в год.
Еще недавно токсокароз считали проблемой больших городов с высокой численностью популяции собак, выгуливаемой на сравнительно небольшой территории парков, скверов и специальных площадках. Последними исследованиями показано, что пораженность сельских жителей, как правило, выше, чем горожан. Так, в г. Брянске пораженность жителей составляет 5.6%, а в поселке Дубровка (расположенном в 60 км от Брянска) - 14.2 %. Аналогичная ситуация отмечена и в других странах: Чехии, Словакии, Швеции.
Данные о повозрастной серопораженности токсокарозом свидетельствуют о том, что в большинстве очагов она несколько повышается с возрастом, однако, максимальное число лиц с клиническими проявлениями токсокароза приходятся на детей дошкольного возраста.
Интересную закономерность можно заметить при сравнении серопораженности токсокарозом лиц женского или мужского пола в разных возрастных группах. Так6 в возрасте 5-9 лет в 6 из 7 изученных нами очагов серопораженность токсокарозом среди лиц мужского пола была выше6 чем среди лиц женского пола. Такое же распределение отмечалось и среди 222 пациентов с токсокарозом, наблюдавшихся на кафедре тропических болезней РМАПО (М.И. Алексеева). При этом в возрастной группе до 14 лет соотношение женщин и мужчин было 0.7:1.0, а в возрасте 15-64 года оно составляло 1:0.8, что совпадает с данными сероэпидемиологических обследований.
Серопораженность жителей токсокарозом изучена пока недостаточно, поэтому продолжение работы в этом направлении может явиться предметом для научно-практических исследований специалистов Центров Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений.
Группы риска в отношении заражения токсокарозом
Суммируя вышеизложенные данные об эпидемиологии токсокароза, можно выделить несколько групп риска:
1.возрастные - дети 3-5 лет, интенсивно контактирующие с почвой;
2.профессиональные - ветеринары и работники питомников для собак, автоводители, автослесари (контакт с элементами почвы при обслуживании автомобилей), рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов;
3.поведенческие - умственно отсталые и психически больные с привычкой геофагии и низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой геофагии;
4.прочие - владельцы приусадебных участков, огородов, лица, занимающиеся охотой с собаками.
Многие исследования показывают социальную приуроченность токсокароза, который чаще всего встречается среди жителей, имеющих низкий социально-экономический статус. Например, пораженность жителей Пуэрто-Рико достигает 53.6 %, тогда как в среднем по США - 26.3 %. Антитела к токсокарам чаще обнаруживались у детей, проживающих в сельской местности, из семей с низким уровнем годового дохода, высоким численным составом, низким образовательным уровнем, недостаточным количеством жилых помещений. В Венесуэле пораженность лиц, относящихся к среднему социальному слою, 1.8%, а жителей трущоб - 20%.

ПРОФИЛАКТИКА

В течение последних нескольких лет токсокароз введен в систему отчетности, на каждый случай его выявления должно подаваться экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора.
Профилактика токсокароза является комплексной медико-ветеринарной проблемой. Можно выделить следующие направления в этой работе.
1. Мероприятия, направленные на источник инвазии. Одним из основных мероприятий в этом отношении является обследование собак и их своевременная дегельминтизация. Весьма эффективно преимагинальное лечение щенков в возрасте до 4 недель (до окончания периода миграции паразитов и выделения пропагативных стадий). Особое внимание должно быть обращено на дегельминтизацию собак во время их беременности, а также щенков до 6-месячного возраста, которые бывают инвазированны токсокарами особенно часто. В последующем необходимо регулярно (не реже 1 раза в год) проводить паразитологическое обследование животного и при выявлении токсокароза - лечение. Для лечения токсокароза у собак используют левамизол (эффективность лечения - 99%), мебендазол (эффективность лечения - 99%), пирантел (5 мг/кг, эффективность лечения - 95%), а также пиперазин (100 мг/кг, эффективность лечения - 82.5%).
Важным мероприятием в отношении источников инвазии является ограничение численности безнадзорных собак, оборудование специальных площадок для выгула собак и содержание этих площадок в хорошем гигиеническом состоянии.
В некоторых странах (США) в магазинах, где продаются животные, проводится их паразитологическое обследование (52% собак поражены по крайней мере одним из видов паразитов) и лечение. При этом считается недостатком отсутствие в 6% магазинов информации для покупателей собак о необходимости лечения животных и в дальнейшем.
2. Влияние на другие факторы передачи. Это обычные гигиенические мероприятия, мало отличающиеся от таковых в отношении других инфекций и инвазий зоонозной природы: мытье рук после контакта с почвой или животными; тщательная обработка зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы почвы; защита игровых детских площадок, парков, скверов от посещений животных; использование естественных факторов санации почвы (открытые солнечные лучи). Отмечено значительное снижение числа серопозитивных на токсокароз детей в одной из европейских школ после отказа от использования песочниц для игр детей.
Одной из актуальных задач санитарно-профилактической службы является изучение роли почвы и других объектов, как факторов передачи возбудителя токсокароза. Для этого должны регулярно проводиться санитарно-паразитологические исследования таких объектов (проб почвы, смывов с объектов окружающей среды) и осуществляться анализ полученных результатов.
3. Влияние на поведение человека. Абсолютное большинство жителей не имеют адекватной информации не только о токсокарозе, но и о риске зоонозных инвазий вообще. В таких условиях трудно надеяться на осознанное гигиеническое поведение людей, способствующее профилактике заражения, поэтому важнейшей задачей является санитарное просвещение населения. Оно может быть эффективным лишь в случае неформального подхода. Например, информация для владельцев собак должна предусматривать все аспекты мер по профилактике заражения животных и их хозяев, в то же время для тех, кто не имеет в доме животных, может быть достаточно информации в отношении факторов передачи и профилактики заражения гельминтозами.
Риск заражения токсокарозом может быть значительно снижен, если отсутствует привычка пикацизма, особенно геофагии. Кроме разъяснения ее эпидемиологического значения, в некоторых странах применяются заменители веществ, употребляемых в таких случаях: в магазинах можно приобрести специальную глину, мел для тех, кто не может преодолеть тягу к пикацизму. Интересно, что в некоторых странах Юго-Восточной Азии распространенная привычка жевать бетель издавна является одним из способов профилактики паразитных болезней, включая и токсокароз, так как содержащиеся в бетеле жирные кислоты оказывают ларвицидное действие на личинки токсокар.
Установлено, что заболевание токсокарозом ведет к развитию иммунитета против повторного заражения, хотя одновременно отмечается иммуносупрессивное воздействие паразита. Привакцинации различными антигенными препаратами из личинок токсокар получен лишь частичный эффект. Предполагается, что с помощью современных иммунологических методов можно получить высокоспецифичные протективные препараты, разработать методы подавления их иммуносупрессивного действия токсокар, в результате чего уже в ближайшем будущем будет получена вакцина против токсокароза.

Токсокароз - относительно новая проблема практического здравоохранения. Ее решение в огромной степени зависит от целенаправленной совместной работы медицинской и ветеринарной служб, а также от внедрения в практику здравоохранения новейших методов диагностики, лечения и профилактики этой инвазии.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.Авдюхина Т.И., Лысенко А.Я., Федоренко Т.Н., Куприна Г.Н., Усова Т.И. Сероэпидемиология токсокароза и токсоплазмоза в смешанных очагах. Пикацизм и серопораженность детей. // Мед. паразитол., 1987, 3, с. 39-41.
2.Авдюхина Т.И., Лысенко А.Я. Сколько больных висцеральным токсокарозом в России? // Мед. паразитол., 1994, 1, с. 12-15.
3.Алексеева М.И. Токсокароз: клиника, диагностика, лечение. // Мед. паразитол., 1984, 6, с. 66-72.
4.Алексеева М.И., Лысенко А.Я., Гораш В.Р. Токсокароз: уч. пособие. М.: ЦОЛИУВ, 1987, с. 20.
5.Лысенко А.Я., Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Рыбак Е.А. Токсокароз: уч. пособие. М.: ЦОЛИУВ, 1992, с. 39.
6.Лысенко А.Я., Авдюхина Т.И., Федоренко Т.Н., Куприна Г.Н., Пономарева С.И. Сероэпидемиология токсокароза и токсоплазмоза в смешанных очагах. Иммунологическая структура населения в городском и сельском очагах. // Мед. паразитол., 1987, 3, с. 34-38.
7.Лысенко А.Я., Фельдман Э.В., Рыбак Е.А. Влияние инвазированности детей нематодами на поствакцинальный иммунитет. // Мед. паразитол., 1991, 5, с. 34-36.
8.Чередниченко В.М. Поражения глаз при токсокарозе. // Ж. офтальмологии, 1985, 5, с. 236-239
9.Schantz P.M. Toxocara larva migrans now. // Am. J. Trop. Med. Hyg., 1989, 4, p.21-34

Гипергомоцистеинемия - патологическое состояние, своевременная диагностика которого в подавляющем большинстве случаев позволяет назначить простое, дешевое, эффективное и безопасное лечение, в десятки раз снижающее риск многих жизненно опасных заболеваний и осложнений.

Гомоцистеин - продукт превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. Из гомоцистеина в дальнейшем может образовываться другая аминокислота, цистеин, не входящая в число незаменимых аминокислот. Избыток гомоцистеина, накапливающегося в организме, может обратно превращаться в метионин. Кофакторами ферментов метаболических путей метионина в организме выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота, пиридоксин (B6), цианокобаламин (B12) и рибофлавин (B1).
Гомоцистеин не является структурным элементом белков, а потому не поступает в организм с пищей. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме является превращение метионина.
Гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты клетки от повреждающего действия гомоцистеина существуют специальные механизмы выведения его из клетки в кровь. В случае появления избытка гомоцистеина в организме он накапливается в крови, и основным местом повреждающего действия этого вещества становится внутренняя поверхность сосудов. Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток (клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск развития тромбозов. Высокие уровни гомоцистеина вызывают «окислительный стресс», усиливают агрегацию тромбоцитов и вызывают активацию коагуляционного каскада, ведут к нарушению эндотелийзависимой вазодилатации и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток. Таким образом, гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на механизмы регуляции сосудистого тонуса, обмен липидов и коагуляционный каскад, тем самым способствуя развитию разнообразных заболеваний сосудов.
Еще в 1969 г. K.McCully впервые, наблюдая детей с высоким (более 100 мкмоль/л) уровнем гомоцистеина крови, отметил, что у них рано возникают тяжелые формы поражения артерий. Исходя из этого, было сделано предположение о том, что высокий уровень гомоцистеинемии является фактором риска развития как атеросклеротического, так и тромбогенного поражения сосудов.

Причины повышения уровня гомоцистеина в крови

Самыми частыми причинами повышения уровня гомоцистеина являются витаминодефицитные состояния - недостаток фолиевой кислоты и витаминов B6, B12 и B1. Одной из главных причин витаминодефицитных состояний являются заболевания желудочно-кишечного тракта, соопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции).
Одним из факторов является повышенное поступление метионина с пищей. Поэтому широко практикуемое назначение метионина в таблетках, в особенности беременным, следует проводить с осторожностью, строго по показаниям, учитывая факторы, могущие приводить к гипергомоцистеинемии, при необходимости - под контролем уровня гомоцистеина.
Потребление больших количеств кофе является одним из факторов, способствующих повышению уровня гомоцистеина в крови. У лиц, выпивающих более 6 чашек кофе в день, уровень гомоцистеина на 2-3 мкмоль/л выше, чем у не пьющих кофе. Повышенную склонность к гипергомоцистеинемиии имеют курящие. Потребление небольших количеств алкоголя может снижать уровень гомоцистеина, а большие количества спиртного способствуют росту гомоцистеина в крови. Уровень гомоцистеина часто повышается при сидячем образе жизни. Умеренные физические нагрузки способствуют снижению уровня гомоцистеина при гипергомоцистеинемии.
На уровень гомоцистеина влияет прием целого ряда лекарств (метотрексат, противосудорожные препараты, закись азота, метформин, антагонисты H2-рецепторов, эуфиллин). Неблагоприятное влияние может оказывать прием гормональных контрацептивов, однако эти данные подтверждают не все исследователи. Повышению уровня гомоцистеина способствуют некоторые сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, псориаз и лейкозы).
Важная причина гипергомоцистеинемии - наследственные аномалии ферментов, участвующих в метаболизме метионина.
Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты (5-метилтетрагидрофолата). Основным ферментом, обеспечивающим превращение фолиевой кислоты в ее активную форму, является метилентетрагидрофолат-редуктаза (МТГФР). Гомозиготная мутация гена (встречающаяся в разных популяциях у 4-14% населения) снижает активность фермента на 50%, в результате возникает стойкая умеренная гипергомоцистеинемия. Еще один часто встречающийся генетический дефект, ведущий к гипергомоцистеинемии - мутация гена цистатионин--синтазы. Гомозиготная мутация, при которой уровень гомоцистеина может достигать 400 мкмоль/л, встречается редко и приводит к тяжелому поражению сосудов в молодом возрасте и ранней смерти пациентов от атеросклероза и тромботических осложнений. Уровень гомоцистеина у гетерозиготных носителей мутантного гена, которых значительно больше, превышает норму в 2-4 раза.

Заболевания, связанные с гипергомоцистеинемией

Сердечно-сосудистые заболевания
До настоящего времени патология сердечно-сосудистой системы остается основной причиной заболеваемости и смертности среди населения во всем мире. В связи с этим продолжается поиск новых факторов риска, идентификация которых позволила бы влиять на уровень смертности от этих заболеваний.
Гомоцистеин является независимым маркером высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, сравнимым с гиперхолестеринемией и высоким артериальным давлением.
Исследования, проведенные на огромных когортах в десятки тысяч лиц, убедительно демонстрируют роль повышенного уровня гомоцистеина как независимого фактора риска развития атеросклероза, его тромботических осложнений, ишемической болезни сердца, инсультов, ишемических заболеваний сосудов нижних конечностей, венозных тромбозов, развития рестенозов артерий после ангиопластики. Более того, многими исследованиями показано и уменьшение риска соответствующих заболеваний или осложнений при применении терапии, снижающей уровень гомоцистеина.
По данным клинических исследований, увеличение концентрации гомоцистеина в плазме на 5 мкмоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности в 1,3-1,7 раза (нормальным содержанием гомоцистеина считается концентрация 5-15 мкмоль/л у мужчин и 5-12 мкмоль/л у женщин). Общее повышение риска заболеваний за счет гипергомоцистеинемии для кардиоваскулярного риска составляет 70%, риска развития цереброваскулярных поражений - 150%, риск периферической обструкции сосудов повышается в 6 раз. Обсуждается связь гипергомоцистеинемии с развитием старческого слабоумия (болезни Альцгеймера).

Патология беременности
Микротромбообразование и нарушения микроциркуляции приводят к целому ряду акушерских осложнений. Нарушение плацентации и фетоплацентарного кровообращения ведет к репродуктивной недостаточности - невынашиванию беременности и бесплодию в результате дефектов имплантации зародыша. На более поздних стадиях беременности гипергомоцистеинемия является причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Это приводит к рождению детей с низкой массой тела и сниженными функциональными резервами, развитию осложнений периода новорожденности.
Гипергомоцистеинемия может быть одной из причин генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего токсикоза (гестоза) с развитием тяжелых, часто неуправляемых состояний, иногда требующих досрочного родоразрешения. Рождение незрелого недоношенного ребенка в этих случаях сопровождается высокой детской летальностью и частыми неонатальными осложнениями.
Гомоцистеин свободно переходит через плаценту и может оказывать тератогенное и фетотоксическое действие. Было доказано, что гипергомоцистеинемия является одной из причин анэнцефалии и незаращения костномозгового канала (spina bifida).
Гипергомоцистеинемия может сопровождаться развитием вторичных аутоиммунных реакций и в настоящее время рассматривается как одна из причин антифосфолипидного синдрома. Аутоиммунные факторы могут мешать нормальному развитию беременности и после устранения высокого уровня гомоцистеина.

Диагностика гипергомоцистеинемии

Для диагностики гипергомоцистеинемии проводится определение уровня гомоцистеина в крови. Иногда используются нагрузочные пробы с метионином (определение уровня гомоцистеина натощак и после нагрузки метионином). При обнаружении высокого уровня гомоцистеина в крови необходимо проведение тестов, позволяющих обнаружить другие факторы риска развития сосудистых и акушерских осложнений.
Исследование на содержание гомоцистеина может проводиться в качестве скрининга у практически здоровых лиц для выявления группы повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и проведения профилактических мероприятий по снижению этого риска.
Анализ на гомоцистеин полезен при сахарном диабете с его склонностью к сосудистым осложнениям.
Учитывая серьезность возможных последствий гипергомоцистеинемии при беременности, рекомендуется проверять уровень гомоцистеина всем женщинам, готовящимся к беременности. В обязательном порядке следует определять уровень гомоцистеина у пациенток с бывшими ранее акушерскими осложнениями и у женщин, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 45-50 лет.

Лечение гипергомоцистеинемии

При обнаружении гипергомоцистеинемии проводится специально подобранная терапия высокими дозами фолиевой кислоты и витаминов группы B (В6, B12, B1). Так как витаминодефицитное состояние часто связано с нарушением всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте, лечение, как правило, начинают с внутримышечного введения витаминов группы B. После снижения уровня гомоцистеина до нормы (5-15 мкг/мл) назначаются поддерживающие дозы витаминов per os. Такое лечение характеризуется отсутствием побочных эффектов, а кроме того, оно несравнимо более дешево, чем фармакотерапия таких факторов риска, как гипертония и гиперлипидемия.

Антиядерные (антинуклеарные) антитела, ANA - (от англ. anti-nuclear antibodies; в России широко распространен менее удачный синоним - АНФ, антинуклеарный фактор, который не отражает давно установленную биологическую природу явления) - антитела против основных компонентов ядра клетки (нуклеопротеиды, белки хроматина и др.).
При системных аутоиммунных заболеваниях, а также в процессе развития многих других патологических состояний происходит сенсибилизация лимфоцитов к собственным белкам организма и вырабатываются аутоантитела, направленные против антигенов компонентов клеточных ядер и цитоплазмы. Образующиеся иммунные комплексы аутоантиген-аутоантитело откладываются на базальных мембранах различных тканей и органов (кожа, почки, синовиальные, серозные оболочки, мозг и т. п.), а также снабжающих их кровью сосудов, активируя систему комплемента и вызывая воспаление и повреждение тканей. При этом повышается лизосомальная активность, выделяются медиаторы воспаления. Цитотоксическое действие оказывают фиксируемый иммунными комплексами комплемент и сенсибилизированные лимфоциты. Поражение сосудов на уровне микроциркуляторного русла лежит в основе системного повреждения соединительной ткани и паренхиматозных органов.
Исследование на антиядерные антитела проводят, если возникает подозрение на аутоиммунное заболевание или присоединение аутоиммунного компонента, играющего существенную роль в патогенезе многих нозоформ. Тест на ANA высокочувствителен (до 98%) при системной красной волчанке, однако  положительные результаты могут наблюдаться при других коллагенозах и иммунокомплексных заболеваниях, а также при прочих заболеваниях, протекающих с развитием аутоиммунного компонента.
Результаты теста, полученные в разных лабораториях, могут отличаться вследствие особенностей использующихся методов. Поэтому полноценный лабораторный ответ при исследовании антинуклеарных антител обязательно должен включать описание использованного метода. Очень обширный перечень антигенов, объединенных в понятие «ядерные», требует также обязательного уточнения, антитела к каким из них могут быть выявлены используемым методом, а к каким - не могут. Иммунофлюоресцентные методы, в которых в качестве субстрата используются животные клетки, позволяют, помимо антиядерных антител, выявлять и дифференцировать также антитела к некоторым компонентам цитоплазмы, что расширяет их возможности.

Показания к назначению анализа: диагностика и дифференциальная диагностика системных заболеваний соединительной ткани (особенно СКВ), аутоиммунного гепатита, вирусного гепатита с аутоиммунным компонентом (индуцированным вирусами или лечебными вмешательствами), первичного билиарного цирроза, рассеянного склероза; выявление аутоиммунного компонента при различных заболеваниях, в патогенезе которых может играть роль аутоагрессия. Материал для исследования: сыворотка крови.

Для определения антинуклеарных антител используется методика непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата клеток культивируемой линии Нер-2.

Образец (исследуемая сыворотка крови) инкубируется с субстратом, если в сыворотке присутствуют аутоантитела к ядерным или цитоплазматическим антигенам, они связываются с соответствующими компонентами субстрата с образованием комплекса антиген-антитело, который выявляется конъюгатом - антителами против иммуноглобулинов человека, меченными ФИТЦ. В результате при изучении с помощью люминесцентного микроскопа выявляется специфическая флюоресценция соответствующих ядерных или цитоплазматических структур клеток.

Использование в качестве субстрата клеток злокачественной культивируемой линии благодаря их особенностям (высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, крупные размеры, наличие большого количества митозов) позволяет оценить различные типы свечения, характерные для присутствия в образце крови широкого спектра антител к различным антигенам, имеющих различные клинические ассоциации.
Следует иметь в виду, что часть из определяемых типов свечения является высокоспецифичной, четко ассоциирована с определенными заболеваниями и имеет вполне определенную диагностическую значимость, в особенности при выявлении в высоких титрах; однако некоторые антитела к различным антигенам могут давать сходные типы свечения, в таких случаях может требоваться дальнейшее обследование для уточнения конкретного антигена, к которому направлены аутоантитела. С другой стороны, определенный тип антител может встречаться при нескольких нозологических формах. Существуют также антитела (они встречаются редко), реагирующие исключительно с компонентами веретенного аппарата клеток; обычно они не связаны с аутоиммунными заболеваниями, и их обнаружение расценивается как ложнопозитивный, не имеющий клинических ассоциаций результат.

Все вышеперечисленные особенности обязательно отражаются в лабораторном заключении, где, помимо указания типа свечения и соответствующего ему наиболее вероятного типа антител, даются также рекомендации по трактовке результатов в смысле возможной ассоциации с конкретными нозоформами или синдромами, а также необходимые дополнительные лабораторные исследования.

Достоинством метода иммунофлюоресценции с использованием клеток злокачественных культивируемых линий является также возможность выявления антител к некоторым антигенам цитоплазматической локализации: митохондриям, актину, лизосомам и др.
Некоторые из выявляемых антиядерных и антицитоплазматических антител с характерными для них видами свечения и клиническими ассоциациями приведены ниже:

• ядерный гомогенный тип - антитела (АТ) к ДНК (двух- и односпиральной), антитела к ДНП (дезоксинуклеопротеид - комплекс ДНК с гистонами), антитела к гистонам, антитела к другим компонентам хроматина (протамины и т.д.); клинические ассоциации - СКВ (анти-ДНК, антитела к гистонам - в высоких титрах); лекарственная волчанка, ревматоидный артрит (антитела к гистонам);
• ядерный периферический тип - АТ к двухспиральной ДНК, гистонам; клинические ассоциации - СКВ, лекарственная волчанка);
• ядерно-мембранный ламиновый тип - АТ  к ламинам (фибриллярным белкам мембраны ядра); клинические ассоциации - СКВ, линейная склеродермия, ревматоидный артрит, сочетанный синдром гепатит/тромбопения/анемия;
• ядерно-мембранный кольцеобразный тип с крапчатым свечением цитоплазмы - антимитохондриальные антитела к компонентам митохондрий М2 (пируватдегидрогеназный комплекс), М3, М6; клинические ассоциации см. митохондриальный тип;
• ядерные каналы - АТ к белкам комплекса канальцев ядерной мембраны; клинические ассоциации - полимиозит;
• перихроминовый тип - АТ к перихромину; клинические ассоциации - СКВ;
• гетерогенный ядерный РНП (рибонуклеопротеин) - АТ к различным компонентам матрикса ядра; клинические ассоциации - смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ);
• Sm/РНП  - АТ к ядерному РНП или Sm-комплексу; клинические ассоциации - СКВ, СЗСТ (антитела к Sm); синдром Шегрена, склеродермия, ревматоидный артрит, СКВ, дискоидная волчанка, вызванная прокаинамидом (антитела к РНП);
• центромерный тип - АТ к центромере (кинетохору); клинические ассоциации - синдром CREST (кальциноз, феномен Рейно, дисфункция пищевода, склеродактилия, телеангиэктазия), склеродермия, первичный билиарный цирроз
• ядерный крапчатый тип (NSP1) - АТ против слабо охарактеризованных белков, часто сочетающиеся с антителами к актину или митохондриям; клинические ассоциации - первичный билиарный цирроз (NSP1 + митохондриальный тип), хронический активный гепатит (NSP1 + актин);
• ядрышковый гомогенный тип - АТ к нуклеолину и другим компонентам ядрышек; клинические ассоциации - сочетанный синдром полимиозита/склеродермии, склеродермия в основном с поражением почек;  
• ядрышково-кластерный тип - АТ к фибриллярину (7-2-РНК), антитела к рибонуклеопротеину U3РНП; клинические ассоциации - склеродермия, обнаруживаемая в основном у молодых мужчин;
• ядрышково-крапчатый тип - АТ к Scl-70 (АТ к топоизомеразе 1); клинические ассоциации - склеродермия;
• митохондриальный (цитоплазматический) тип - АТ к М2 (пируватдегидрогеназный комплекс), М3, М6 компонентам митохондрий (антитела к М1 и М5 на клетках Hep-2 не выявляются); клинические ассоциации - первичный билиарный цирроз, лекарственная СКВ (антитела к М3, М6), хронический активный гепатит, синдром Рейнольдса, синдром Шегрена, ревматоидный артрит;
• мелкокрапчатый (цитоплазматический) тип - АТ к различным цитоплазматическим белкам, например, SPR (signal recognition particle - частица, распознающая сигнал); клинические ассоциации - миозит;
• перинуклеарный тип - АТ к антигенам Jo-7, PL1, PL7, PL12; клинические ассоциации - полимиозит, в основном в сочетании с соединительнотканным заболеванием легких; дерматомиозит;
• рибосомальный тип - АТ к антигенам рибосом; клинические ассоциации - СКВ, в основном с неврологической симптоматикой, ревматоидный артрит, синдром Шарпа;
• актин - АТ к актину (антитела к гладкой мускулатуре); клинические ассоциации - хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз;
• тубулин - АТ к тубулину; клинические ассоциации - алкогольный цирроз, тиреоидит Хашимото, склеродермия, синдром CREST, феномен Рейно;
• цитокератин - АТ к цитокератину; клинические ассоциации - ревматоидный артрит, склеродермия, СКВ.

ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ.

У здоровых лиц моложе 60 лет следует ожидать отрицательных результатов на антитела к компонентам ядра и цитоплазмы; в низком титре (слабоположительный результат) эти антитела все же обнаруживаются у 2-3% (по некоторым данным, до 10%) практически здоровых людей, однако никогда нельзя предсказать, не разовьется ли у этих людей аутоиммунное заболевание в будущем (так, по данным некоторых авторов, антитела к ДНК начинают выявляться задолго до начала клинических проявлений СКВ, латентный период может продолжаться годами). После  60 лет частота слабоположительных результатов с возрастом постоянно растет. Клиническая значимость этих результатов остается неясной; как правило, они выявляются только в первичном (скрининговом) разведении 1:40. Исходя из этого, при выявлении положительного результата в скрининговом титре 1:40 всегда необходимо титрование, как минимум до диагностического титра 1:80. В любом случае представляется целесообразным последующее регулярное клинико-лабо­ра­торное наблюдение лиц, у которых выявлены ANA в низком титре.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА Положительный результат предполагает наличие определенных заболеваний (см. ниже), однако, как и результат любых лабораторных исследований, может нуждаться в подтверждении или уточнении с помощью других методов, а также в установлении клинико-лабораторных корреляций.
Надо иметь в виду, что различные лекарственные препараты могут вызывать образование аутоантител (гидралазин, прокаинамид, фенитоин, карбамазепин, изониазид, хлорпромазин, пеницилламин, леводофа, пенициллин, фенилбутазон, пероральные контрацептивы, хинидин). Наиболее частыми мишенями для этих ятрогенных аутоантител являются ядерные гистоны, что приводит к развитию гомогенного или гомогенного периферического типа свечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ЧАЩЕ ВСЕГО ВЫЯВЛЯЮТСЯ

АНА ИЛИ АНТИЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА

• Системные поражения соединительной ткани:

- системная красная волчанка (СКВ),
- ревматоидный артрит,
- синдром Шегрена,
- склеродермия,
- дерматомиозит,
- узелковый периартериит и др.;

• Инфекции (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, острый и особенно хронический вирусный гепатит, подострый инфекционный эндокардит, ВИЧ-инфекция и др.);
• Хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени;
• Сахарный диабет (инсулинзависимый); 
• Множественный склероз; 
• Легочной фиброз;
• Системные васкулиты.

Антинуклеарные антитела также могут выявляться при острых и хронических лейкозах, приобретенной гемолитической анемии, болезни Вальденстрема, малярии, хронической почечной недостаточности, тромбоцитопениях, лимфопролиферативных заболеваниях, миастении и тимомах.

Титры антинуклеарных антител при узелковом периартериите могут достигать 1:100, при дерматомиозите - 1:500, СКВ - 1:1000 и выше. При СКВ тест на выявление антинуклеарных антител методом непрямой иммунофлюоресценции обладает высокой степенью чувствительности (до 98% по данным разных авторов), но умеренной специфичностью (78%), так как антинуклеарные антитела могут встречаться и при других, указанных выше, заболеваниях. Для сравнения, тест определения антител к нативной ДНК с помощью ИФА в диагностике СКВ обладает значительно меньшей чувствительностью - 38% (т.к. патогенетическую роль в развитии СКВ могут играть не только антитела к ДНК, но и антитела к гистонам, дезоксирибонуклеопротеину и многим другим ядерным антигенам); однако специфичность определения антител к нативной ДНК для диагноза СКВ является почти абсолютной (98%). Клиническая интерпретация этих различий в чувствительности и специфичности разных лабораторных тестов в диагностике СКВ выглядит следующим образом: отрицательный результат обнаружения антител к нативной ДНК с помощью ИФА не исключает диагноз СКВ, обнаружение же этих антител практически со 100% вероятностью подтверждает диагноз. Другая ситуация имеется в отношении АНФ: отрицательный (особенно многократный) результат обнаружения антинуклеарных антител методом непрямой иммунофлюоресценции делает диагноз СКВ (во всяком случае, активной формы) весьма сомнительным (т.к. метод обнаруживает практически все аутоантитела, встречающиеся при СКВ), обнаружение же антинуклеарных антител не всегда будет достаточным основанием для постановки диагноза СКВ, оно подтверждает наличие феномена аутоиммунитета и обычно требует для установления окончательного диагноза дальнейшей клинико-лабораторной дифференциации с учетом типа свечения, титра антител, проведения дополнительных уточняющих или подтверждающих тестов, рекомендованных лабораторией, сопоставления результатов с клинической картиной.
При СКВ корреляция между величиной титра ANA и клиническим состоянием обычно отсутствует, хотя сохранение высоких титров в течение длительного времени является неблагоприятным прогностическим признаком. Снижение уровня антител предвещает ремиссию, но иногда - летальный исход (феномен потребления антител: при нарастающем аутоиммунном повреждении тканей темп высвобождения ядерных антигенов, с которыми связываются наработанные антиядерные антитела, превышает скорость синтеза новых аутоантител).
При склеродермии частота выявления антител к ядерным антигенам составляет 60-80%, их титр обычно ниже, чем при СКВ. При ревматоидном артрите часто встречаются СКВ-подобные формы течения, поэтому довольно часто выявляются ANA. При дерматомиозите антитела к ядерным антигенам в крови встречаются в 20-60% случаев, при узелковом периартериите - в 17% (титр до 1:100), при болезни Шегрена - в 56% в сочетании с артритом и в 88% случаев - при комбинации с синдромом Гужеро-Шегрена. При дискоидной (кожной) красной волчанке антинуклеарный фактор выявляется у 50% больных.
Частота обнаружения антинуклеарных антител при ревматических
заболеваниях и у здоровых лиц (Насонова В.А. и др., 1997)

Заболевание	Частота выявления ANA, %	Титры
СКВ - активная форма	98-100	+++
Дискоидная красная волчанка	40	++, +++
Лекарственная волчанка	100	++
Системная склеродермия	70	++, +++
Синдром Шегрена	60	++, +++
Смешанное заболевание соединительной ткани	100	++, +++
Болезнь Рейно	60	++, +++
Ревматоидный артрит	40	+, ++
Ювенильный хронический артрит	20	+, ++
Полимиозит и дерматомиозит	30	+
Узелковый периартериит	17	+
Здоровые лица до 40 лет	3	+
Здоровые лица после 40 лет	25	+