Статьи (19)
Антитела к ЦЦП в диагностике ревматоидного артрита
Written by Наталия Андреевна Перешеина Вторник, 27 июля 2010 15:09Ревматоидный артрит (РА) - наиболее распространенное аутоиммунное заболевание, поражающее около 1% населения всего мира. Это заболевание характеризуется воспалением синовиальной оболочки, которое распространяется симметрично от малых к большим суставам. Начальные симптомы заболевания включают болезненное опухание суставов на пальцах с потерей гибкости в суставах по утрам. Ранняя диагностика и безотлагательное начало подходящей терапии необходимы для того, чтобы держать заболевание под контролем.
Наиболее широко используемым серологическим тестом при подозрении на РА до настоящего времени было определение ревматоидного фактора (РФ). Это антитела (преимущественно класса IgM), которые реагируют с гаммаглобулинами и обнаруживаются у 60-80% пациентов с РА. РФ - чувствительные, но не очень специфичные маркеры РА, так как они также обнаруживаются у здоровых людей, у пациентов с инфекционными заболеваниями или при других аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, синдром Шегрена, склеродерма и др.). У 40-60% пациентов с РА в сыворотке крови также обнаруживаются аутоантитела к эпидермальному филаггрину (РА кератин, антиперинуклеарный фактор). Филаггрин - это белок эпидермиса, который связывает между собой кератиновые филаменты. Антитела к филаггрину обнаруживаются с помощью иммунофлуоресценции: антигенный субстрат пищевода крысы окрашивается в роговом слое (РА кератин) с люминальной стороны; антиперинуклеарные факторы (APF) видны в цитоплазматических тельцах (включениях) эпителиальных клеток слизистой оболочки рта человека.
Недавно было показано, что редкая аминокислота цитруллин, которая входит в состав филаггрина, является важным компонентом антигенного эпитопа. В качестве полезной альтернативы непрямым имунофлюоресцентным методам предлагаются иммуноферментные тесты, в которых используют синтетические пептиды, содержащие щитруллин как антиген-мишень. Сравнительный анализ этих методов показывает, что чувствительность иммуноферментного определения может быть увеличена с 49% до 68% при использовании в качестве субстрата циклического пептида (вместо линейных пептидов). Антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (CCP) являются новым и высокоспецифичным маркером при РА.
Антитела к CCP относятся преимущественно к классу IgG, и их специфичность при РА составляет около 97%. Они обнаруживаются на очень ранних стадиях заболевания и имеют высокое предсказательное значение; у пациентов с антителами к CCP развивается существенно более выраженное повреждение суставов, обнаруживаемое радиологическими методами, по сравнению с пациентами, у которых антитела к CCP
отсутствуют. Антитела к CCP обладают более высокой специфичностью по сравнению с РФ (анти-CCP: 97%, РФ: 63%) при той же чувствительности (анти-CCP: 80%, РФ: 79%). Их можно обнаружить на ранних стадиях заболевания у 79% пациентов.
Референтный интервал:
| cut-off | перцентиль |
| 2,6 Е/мл | 95% |
| 3,3 Е/мл | 98% |
| 4,2 Е/мл | 99% |
Средняя концентрация анти-CCP в крови здоровых доноров составила 1,2 0,8 Е/мл, а диапазон составил 0,2-8,0 Е/мл. При уровне cut-off, равном 5 Е/мл, 0,5% доноров крови были положительными по анти-CCP.
При анализе результатов исследований проб 419 пациентов с РА и 1144 контрольных проб (744 сыворотки с другими заболеваниями - псориатический артрит, другие артропатии, СКВ, синдром Шегрена, склеродермия, аутоиммунный тиреоидит, грануломатоз Вегенера, положительные по антителам к парвовирусу, вирусные гепатиты, положительные по ВИЧ, и 400 сывороток здоровых доноров крови) были определены следующие показатели чувствительности и специфичности:
Суммарная чувствительность и специфичность этого теста в случае заболевания ревматоидным артритом составила 78,5% и 98,2% соответственно.
| cut-off | чувствительность | специфичность |
| 2,6 Е/мл | 95,0% | 81,4% |
| 4,2 Е/мл |
98,0%
| 79,0% |
| 8,0 Е/мл | 99,0% | 75,4% |
В случае положительного результата в контрольной панели, нельзя исключать ни того, что пациенты страдают ревматоидным артритом помимо вышеперечисленных заболеваний, ни того, что у них ранняя стадия заболевания РА, когда клинические признаки отсутствуют. В различных исследованиях было показано, что у большинства пациентов, положительных по CCP без характерных для РА симптомов, ревматоидный артрит развивается в течение нескольких лет после серологического исследования.
Особенности забора материала на исследование: сыворотка на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду не допускает замораживания, поэтому длительные сроки хранения материала невозможны. Учитывая относительно высокую стоимость анализа и необходимость набора для постановки 8-9 проб, производится предварительная запись пациентов, при накоплении нужного количества пациентов они вызываются для забора крови, анализ производится в течение 2-3 дней.
Референтные интервалы или "норма" (оценка результатов лабораторных исследований)
Written by Администратор Среда, 06 октября 2010 10:35После получения результата лабораторного исследования возникает, пожалуй, одна из самых сложных задач - интерпретация его результатов.
В настоящее время не рекомендуется применять ставший привычным термин "норма", широко использовавшийся ранее при трактовке результатов лабораторного исследования. Вместо него для оценки результата анализа вводится понятие "референтного интервала" как менее жесткое и учитывающее относительный, "справочный" характер цифр, предлагаемых в качестве пороговых значений или нижних и верхних пределов значения аналита.
Одна из главных задач введения термина "референтный интервал" - акцентировать внимание врача, оценивающего результат лабораторного исследования, на том факте, что "жесткая" трактовка результата определения аналита по принципу "не выходит за границы - здоров, выходит за границы - болен" в ряде случаев приведет к ошибочным выводам вследствие объективных статистических закономерностей, которым подчиняются в том числе и лабораторные исследования. При установке референтных интервалов для большинства показателей используются правило, согласно которому в устанавливаемый интервал попадают значения 95% здоровых людей. Таким образом, 5% здоровых людей в любом случае «не попадают» в установленные рамки референтного значения. В отличие от "идеальной" (никогда не встречающейся в жизни) ситуации, когда все значения здоровых находятся по одну сторону от пороговой величины, а все значения больных - по другую, в реальной ситуации вблизи пороговой величины обязательно наблюдается "перекрест" значений больных и здоровых (т.е. некоторое количество здоровых неизбежно имеют результат, выходящий за рамки пороговой величины, а некоторое количество больных - результат, укладывающийся в рамки). Для разных показателей, разных заболеваний, разных групп пациентов величина этого "перекреста" будет сильно варьировать от исчезающе малой, которой можно пренебречь, до существенной, когда требуется особый подход и тщательный анализ всех данных для вынесения окончательного решения по классификации результата анализа как "нормального" или "патологического".
В настоящее время специалисты во всем мире склоняются к мнению, что необходимо "понизить" значимость референтных интервалов и уйти от их трактовки как некоего "абсолютного" критерия оценки лабораторного результата. Это ни в коей мере не снижает значимость и необходимость лабораторных исследований, однако ориентирует врача на более осторожное использование референтных интервалов при оценке результата, на необходимость аналитического подхода к трактовке результата с учетом возможности биологической вариации, данных клинической картины, других исследований.
Особенно сложной является трактовка результатов анализа в группах пациентов, сильно отличающихся по какому-либо признаку от общей популяции, вследствие чего значения конкретных показателей в этих группах может сильно отличаться от среднепопуляционного, для которого обычно установлены референтные интервалы. Яркий пример подобной ситуации - исследование иммунологических или гормональных показателей у детей различных возрастных групп. В данном случае можно сказать, что установление (в соответствии с действующими критериями) более или менее однозначных референтных интервалов, учитывающих пол и возраст, затруднено, если вообще возможно. Однако исследовать показатели часто необходимо, после чего возникает вопрос об их оценке. Часто лечащие врачи требуют от лаборатории указания в результатах гормонального обследования ребенка однозначных границ по старому принципу "нижняя граница нормы - верхняя граница нормы", и соответственно трактуют результаты. Необходимо иметь в виду, что такой подход, при отсутствии у врача достаточной информации о возрастной динамике анализируемого показателя, может в ряде случаев привести к неверным выводам. Поэтому в подобных случаях вместо привычного указания нижней и верхней границы "нормы" более правильным будет предоставление лабораторией врачу полной информации (лучше из нескольких источников) по исследованным половым и возрастным изменениям показателя. Это дает врачу значительно более широкие возможности анализа показателя и делает окончательный вывод по результатам более достоверным.
Лаборатория Компании "Новые медицинские технологии" готова бесплатно предоставлять всю имеющуюся информацию по исследованиям, данные которых могут быть использованы для оценки результатов анализов в группах, сильно отличающихся от взрослой популяции, для которой обычно установлены референтные интервалы. Обращайтесь к нашим специалистам (телефон в Воронеже - (4732) 53-36-60)
Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – в первую очередь, переломами позвоночника и проксимального отдела бедра, которые обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидизации и смертности в старшей возрастной группе. Остеопороз не имеет симптомов до тех пор, пока не появляются переломы, в т.ч. микропереломы, поэтому для предотвращения последствий заболевания и снижения смертности пациентов крайне важно выявление факторов риска остеопороза и показаний к скринингу. К сожалению, большинство пациентов, которым показано скрининговое обследование, не получают соответствующих рекомендаций. Отчасти это связано с малой доступностью методов оценки минеральной плотности кости, однако чаще речь идет об отсутствии настороженности в отношении остеопороза у врачей.
К факторам риска остеопороза относятся: [WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis, 2000; Беневоленская, Лесняк, 2009]
Немодифицируемые:
- Низкая минеральная плотность кости
- Женский пол
- Возраст старше 65 лет
- Европеоидная раса
- Семейный анамнез остеопороза
- Гипогонадизм у мужчин и женщин
- Системный прием глюкокортикоидов в течение 3х и более месяцев
- Предшествующие переломы
- Иммобилизация
Модифицируемые:
- ИМТ менее 20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг
- Курение
- Низкая физическая активность
- Склонность к падениям
- Недостаточное потребление кальция
- Дефицит витамина Д
- Злоупотребление алкоголем
Существующие рекомендации, базирующиеся на данных доказательной медицины, советуют проведение скрининга (рентгеновской денситометрии или, при ее малой доступности, ультразвуковой денситометрии) у женщин в возрасте 65 лет и старше; а также у женщин 60-64 лет при наличии факторов риска остеопороза [WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis, 2000; US National Osteoporosis Foundation, 2010]. Кроме этой группы, отечественные рекомендации [Беневоленская, Лесняк, 2009] предполагают проведение скрининга у мужчин в возрасте 70 лет и старше, у взрослых с переломами при минимальной травме в анамнезе, у взрослых с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися снижением костной массы, а также при приеме препаратов, увеличивающих риск остеопороза.
Рентгенография не является методом диагностики остеопороза и используется при подозрении на переломы любых локализаций. При отсутствии переломов позвонков установление или исключение остеопороза на основании данных рентгенографии невозможно. У пациентов без остеопоретических переломов позвонков при выявлении признаков остеопороза на рентгенограммах диагноз должен быть подтвержден с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии осевого скелета (DEXA), которая на сегодняшний день считается золотым стандартом для измерения минеральной плотности кости (МПК) и диагностики остеопороза [WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis, 2000; Беневоленская, Лесняк, 2009; US National Osteoporosis Foundation, 2010].
Ультразвуковые приборы для измерения костной плотности не могут конкурировать с DEXA в точности и воспроизводимости результатов; но их применение вполне возможно в качестве скринингового метода с обязательной последующей верификацией с помощью рентгеноабсорбциометрии. Ультразвуковое измерение МПК может быть использовано для окончательного установления диагноза остеопороза в случае недоступности DEXA [Беневоленская, Лесняк, 2009; US National Osteoporosis Foundation, 2010].
После установления факта остеопороза по данным DEXA, проводится лабораторное обследование, цель которого – исключение возможных устранимых причин остеопороза [Беневоленская, Лесняк, 2009; US National Osteoporosis Foundation, 2010]. Круг диагностического поиска определяется на основании данных анамнеза и клинического осмотра. В результате лабораторного обследования можно обнаружить следующие причины вторичного остеопороза (при которых может потребоваться лечение основного заболевания, а не только остеопороза):
- Дефицит витамина Д
- Гипогонадизм (дефицит тестостерона у мужчин)
- Тиреотоксикоз (низкий уровень ТТГ при высоких показателях свТ4 и/или Т3)
- Гиперкортицизм (увеличение экскреции кортизола с суточной мочой, положительный результат малой дексаметазоновой пробы)
- Миеломная болезнь (аномальные результаты электрофоретического исследования сывороточных протеинов и/или обнаружение в моче белка Бенс-Джонса)
- Гиперпаратиреоз (высокий уровень кальция и паратгормона, низкий уровень фосфатов в сыворотке; повышенная экскреция кальция и фосфатов с мочой) – см. главу 3.
- Тесты первого порядка для всех пациентов с остеопорозом включают определение функции почек (уровень креатинина), а также кальция, альбумина, фосфора и витамина Д. У мужчин с остеопорозом рекомендуется определение уровня тестостерона. Другие исследования назначаются исходя из клинической картины.
Желательно также определение лабораторных маркеров костной резорбции и формации (костно-специфичная щелочная фосфатаза и остеокальцин, дезоксипиридинолин (ДПИД), N-концевой телопептид коллагена 1 типа в моче (NTx) и C-концевой телопептид коллагена 1 типа в сыворотке), однако наибольшее значение эти показатели имеют при контроле эффективности терапии.
Автор материала: врач-эндокринолог Шведова А.Е.
Уважаемые коллеги!
Лечение остеопороза
Лечение остеопороза направлено на снижение риска переломов; изменение образа жизни пациента и снижение частоты падений имеет здесь очень большую роль. К сожалению, обычно все внимание уделяется фармакотерапии, а вопросы физических упражнений и профилактики падений не поднимаются. Профилактика переломов наиболее эффективна тогда, когда рассматриваются как внутренние факторы, так и внешние условия. По возможности, следует ограничить прием седативных препаратов, рекомендовать регулярные физические упражнения, информировать о изменении внешних условий (установка дополнительных опор в квартире, устранение таких помех, как провода на полу, загибающиеся коврики и др.). Помимо этого, целесообразно рекомендовать пациенту носить ортопедическую защиту тазобедренного сустава, которая эффективно перераспределяет векторы сил при падении.
У пациентов с остеопорозом эффективны программы по улучшению баланса (тренировка равновесия), позы и силы. Физические упражнения снижают риск падений у пожилых пациентов на 47% [Gehrig et al., 2008]. При выполнении физических упражнений нужно быть осторожным и учитывать вероятность остеопорозного перелома, поэтому пациентам с диагностированным остеопорозом противопоказаны высокоинтенсивные упражнения из положения стоя и прыжки.
ТЕЛЕФОН единой справочной в Воронеже:
e-mail: info@nmtmed.ru
НМТ в социальных сетях
Необходима консультация специалиста. Имеются противопоказания. Не является публичной офертой. 18+