Инфекционные болезни сопровождают человека на протяжении всей истории, многие из них приобретают массовый характер. Повсеместное распространение инфекций во все времена не только приводило к гибели многих миллионов людей, но и было основной причиной малой продолжительности жизни. Бурное развитие медицинской науки в XIX и особенно XX веке привело к серьезным успехам в профилактике и лечении инфекционных заболеваний. Открытие антибиотиков, которое в свое время произвело настоящую революцию в лечении инфекционных болезней, заставило многих поверить в то, что окончательная победа человечества над микроорганизмами не за горами. Однако этой эйфории не суждено было продолжаться долго. Антибиотики, прекрасно справляющиеся со множеством заболеваний, вызываемых бактериями, оказались совершенно бессильны перед более мелкими и проще устроенными микроорганизмами - вирусами, вызывающими широчайший спектр патологических состояний. Среди многочисленных вирусных инфекций, к которым восприимчив человеческий организм, одно из ведущих мест (как по распространенности, так и по тяжести возможных последствий) занимают вирусные гепатиты.

Вирусные гепатиты - инфекционные заболевания с преимущественным поражением печени, вызываемые различными по происхождению вирусами.
Группа вирусов, вызывающих гепатит как самостоятельное заболевание, включает так называемые гепатотропные (т.е. размножающиеся в основном в печени) вирусы А, В, С, D, Е, G. Ученые рассматривают и некоторые другие вирусы в качестве кандидатов на роль причинных агентов вирусного гепатита, однако их роль неоднозначна и признается не всеми.
Поражение печени могут вызывать и не гепатотропные вирусы, в особенности это характерно для вирусов простого герпеса, Эпштейна-Барр (возбудителя нередко встречающейся формы ангины с поражением лимфатических узлов), цитомегаловируса.
Пути заражения, проявления, течение, лечение, возможность осложнений для разных вирусных гепатитов отличаются, а главный общий признак - наличие вызванного вирусом патологического процесса в печени. Основные его компоненты при остром гепатите любой природы - разрушение клеток печени (цитолиз), воспалительный процесс, застой желчи (холестаз). Выраженность и преобладание какого-либо из них подвержены широким индивидуальным колебаниям. При хроническом гепатите длительное воспаление и патогенное действие вирусов приводит к разрастанию в печени соединительной ткани - фиброзу, конечным этапом этого процесса может стать развитие необратимых изменений - цирроза печени. Вирусы гепатита В и С, помимо этого, повышают риск развития первичного рака печени - гепатокарциномы.
Гепатит может протекать с четко выраженными симптомами или без клинических проявлений. У многих людей слово «гепатит» однозначно ассоциируется с таким симптомом, как желтуха. Однако широко распространенное мнение об обязательности желтухи при вирусном гепатите является заблуждением. Безжелтушные или вовсе бессимптомные формы гепатитов встречаются очень часто, и единственным способом их выявления является лабораторное исследование крови.
Помимо желтухи, гепатит может проявляться разнообразными симптомами, которые больной нередко не связывает с заболеванием печени, а потому не обращается к врачу. Симптомы гепатита могут напоминать острое респираторное заболевание с повышением температуры тела, головной болью, болями в мышцах и суставах. Часто снижается или исчезает аппетит, появляется чувство тяжести или боли в области желудка или в правом подреберье, может возникать тошнота и даже рвота. Больных беспокоят слабость, сонливость, раздражительность, головокружение, снижается работоспособность.
В диагностике гепатита решающую роль играют лабораторные исследования. В установлении самого факта поражения печени (разрушения печеночных клеток) основная роль принадлежит биохимическому исследованию крови, выявляющему повышение уровня печеночных ферментов (АлАт и, в меньшей степени, АсАт), которое является главным признаком гепатита и выявляется, в том числе и при его бессимптомных, атипичных формах. Учитывая разнообразие проявлений гепатита и возможность его маскировки под другие заболевания, при любых нарушениях самочувствия биохимическое исследование крови никогда не будет излишним. После установления наличия гепатита необходимо выявить его этиологию - первопричину развития болезни. Для этого производятся исследования на маркеры вирусных гепатитов.
Большинство случаев вирусного гепатита обусловлены вирусами А, В и С. Достаточно редко встречается вирус гепатита D - «спутник» вируса В, не способный размножаться без предварительного инфицирования последним. Похожий на вирус гепатита А возбудитель гепатита Е встречается чаще в районах с жарким климатом, похож по течению и путям передачи на гепатит А, отличаясь от него особой опасностью для беременных женщин.

Вирусный гепатит А

Источник инфекции - человек, больной вирусным гепатитом А (ВГА), выделяющий с фекалиями в окружающую среду миллиарды вирусов. В организм вирус попадает через рот, передача его в основном осуществляется через воду и пищевые продукты, при нарушении правил личной гигиены; ВГА нередко называют «болезнью грязных рук», дети болеют им чаще, чем взрослые.
Восприимчивость к ВГА всеобщая. Контакт с вирусом у ранее не болевшего и не вакцинированного человека практически всегда вызывает гепатит, хотя он и может протекать в бессимптомной форме.
Инкубационный период при ВГА - от 6 до 50 дней.
ВГА практически всегда протекает в острой форме, большинство специалистов считают, что ни хронических форм, ни здорового носительства вируса гепатита А не встречается. Острый ВГА обычно имеет доброкачественное течение и заканчивается спонтанным выздоровлением. Заболевание протекает полтора-два месяца, редко встречаются случаи затяжного течения. Летальные исходы при гепатите А - редкость, они встречаются в основном у лиц с сопутствующими заболеваниями, хроническими невирусными заболеваниями печени, при совместной инфекции с другими вирусами.
Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, повторно заразиться ВГА невозможно.
Диагностика ВГА включает биохимическое исследование крови и определение антител к вирусу гепатита А.
При гепатите А иммунная система самостоятельно справляется с вирусом, противовирусное лечение не применяют, легкие формы заболевания проходят сами, при более тяжелых лечение направлено, в основном, на устранение интоксикации и защиту печени от повреждения (диета, физический и психический покой). Функции печени после ВГА обычно восстанавливаются полностью.
От гепатита А можно сделать профилактическую прививку, которая надежно защищает от заболевания. Прививку можно делать людям, ранее не болевшим ВГА. Чтобы установить, не перенес ли человек в прошлом бессимптомную или атипичную форму ВГА, необходимо сделать анализ на антитела к вирусу гепатита А.

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (ВГВ)- опасное инфекционное заболевание, которое может привести к тяжелым последствиям, в том числе и к гибели заболевшего.
Вирус гепатита В устойчив во внешней среде и обладает очень высокой инфекционностью. Во внешней среде вирус может сохраняться около недели.
Источником инфекции является человек - больной острым или хроническим ВГВ или вирусоноситель. Передача вируса происходит при попадании заразного материала непосредственно в кровь инфицируемого и может реализоваться искусственными или естественными путями: парентеральным, половым, от матери к плоду.
Вирус, помимо крови, содержат и другие биологические жидкости и выделения - сперма, вагинальный секрет, слезы, пот, слюна, фекалии.
К естественным путям передачи вируса относится заражение при половом контакте, передача от матери ребенку, различные виды контакта в быту при попадании инфицированного биологического материала на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки.
Человек может инфицироваться при переливании крови или ее препаратов, при использовании медицинских инструментов, зараженных вирусом. К искусственным путям передачи вируса относят введение наркотиков, прокалывание мочек ушей и пирсинг, татуировки, маникюр, бритье, косметические манипуляции, если они проводятся инструментарием, не прошедшим должной обработки.
Восприимчивость к вирусу высокая. Вирус не передается при чихании, кашле, рукопожатии.
Своеобразие вируса гепатита В заключается в его способности встраивать свой генетический код в ДНК клеток печени инфицированного человека. При остром ВГВ в большинстве случаев процесс заканчивается полным удалением вируса из организма. Однако у части больных генетическая информация вируса остается в клетках печени, в этом случае формируется хронический ВГВ.
Инкубационный период при ВГВ составляет от 6 недель до 6 месяцев. Проявления острого ВГВ похожи на проявления других вирусных гепатитов, и установить этиологию гепатита позволяют только лабораторные исследования на маркеры гепатита В.
Острый ВГВ может протекать как в классической желтушной форме, так и в безжелтушной или бессимптомной, когда при нормальном самочувствии изменяются показатели биохимического анализа крови. Острый ВГВ может привести к гибели больного, это обычно случается при развитии молниеносных форм гепатита, сопровождающихся массивной гибелью печеночных клеток и печеночной недостаточностью. Молниеносные формы встречаются редко. У новорожденных и детей ВГВ часто протекает бессимптомно, без желтухи, но у большинства приводит к хроническому носительству вируса или хроническому гепатиту. У взрослых желтушные формы встречаются чаще, а риск хронизации ниже. Безжелтушные и бессимптомные формы острого ВГВ более склонны к хронизации. По мнению ряда исследователей, число носителей вируса гепатита В в 100-200 раз превышает число больных с диагностированной формой инфекции. Причем носительство вируса даже при отсутствии проявлений и сдвигов в анализах отнюдь не является безопасным. В последнее время появляются данные о том, что риск такого грозного последствия ВГВ, как рак печени, повышается не только при хроническом ВГВ, но и при бессимптомном носительстве.
Хронический ВГВ имеет фазовое течение. Фаза репликации - размножения вируса - может сменяться фазой интеграции, когда вирус не размножается, а его генетический код сохраняется в ДНК клеток печени больного. Более чем в половине случаев хронический ВГВ имеет благоприятное течение и не сопровождается выраженным нарушением функций печени. Такой гепатит прогрессирует медленно, вероятность его перехода в цирроз составляет около 5-10%. При активном, прогрессирующем течении заболевания, когда активность печеночных ферментов постоянно значительно выше нормы, риск развития цирроза может превышать 20%. Первичный рак печени может возникнуть у 10% больных с циррозом. Частота формирования неблагоприятных исходов хронического гепатита увеличивается при наличии других факторов, неблагоприятно воздействующих на печень (злоупотребление алкоголем, другие заболевания печени, смешанная инфекция несколькими вирусами).
Из-за способности вируса гепатита В к сохранению своей генетической информации внутри клеток печени никогда нельзя сказать с уверенностью, что хронический ВГВ вылечен полностью, то есть достигнуто полное удаление вируса из организма. Даже после периода длительного отсутствия размножения вируса оно может восстановиться. Поэтому больные ВГВ должны находиться под постоянным наблюдением врача.
Диагностика ВГВ включает биохимическое исследование крови и обнаружение маркеров гепатита В - вирусных белков и антител к ним, появляющихся в крови в разных сочетаниях в зависимости от стадии инфекции. Современная лабораторная диагностика позволяет определять и ДНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции, что необходимо для решения вопроса о необходимости назначения противовирусной терапии и контроля за ее эффективностью. Присутствие в крови вирусной ДНК является свидетельством размножения вируса. Определяя количество вирусной ДНК, можно судить об интенсивности размножения вируса и следить за эффективностью лечения.
Лечение ВГВ зависит от формы, стадии заболевания, состояния функций печени, активности размножения вируса.
Острый ВГВ обычно проходит без применения противовирусных препаратов. Его лечение в основном направлено на удаление токсинов и создание щадящих условий для печени (диета, ограничение физических и психических нагрузок).
Лечение хронического ВГВ представляет собой нелегкую задачу. При наличии размножения вируса и изменения печеночных проб назначается специфическая терапия, обычно включающая два препарата - синтетический аналог нуклеозидов и интерферон для парентерального введения. Противовирусная терапия продолжается длительно, от 6 месяцев до нескольких лет. Добиться полного удаления вируса из организма удается далеко не всегда, но в большинстве случаев противовирусная терапия замедляет скорость размножения вируса, способствует восстановлению функций печени, снижает риск формирования цирроза. Во время лечения пациент должен регулярно делать лабораторные исследования - биохимические анализы для слежения за функциональным состоянием печени, полимеразную цепную реакцию на ДНК вируса гепатита В, в том числе с определением количества вирусной ДНК (вирусной нагрузки) для оценки эффективности терапии. Необходим также общий анализ крови с определением лейкоцитов и тромбоцитов, так как лечение интерферонами может приводить к снижению этих показателей, что требует своевременной коррекции терапевтической схемы.
Профилактика ВГВ на современном этапе развития медицины, к счастью, стала реальностью. Созданные относительно недавно вакцины надежно защищают от заражения ВГВ, являясь при этом достаточно безопасными. И если по отношению к необходимости вакцинации от каких-либо других инфекций еще можно допустить существование разных точек зрения, то, когда речь заходит о гепатите В, двух мнений быть не может - вакцинация необходима. Опасность заболевания и его последствий несопоставима с риском поствакцинальных осложнений. Привиться от ВГВ может каждый (конечно, с учетом индивидуальных противопоказаний). Перед прививкой необходимо пройти лабораторное обследование, чтобы исключить перенесенный в прошлом бессимптомный ВГВ (среди маркеров ВГВ есть показатели, которые после перенесенной инфекции остаются пожизненно положительными). После полного курса вакцинации с помощью лабораторных исследований стоит проверить, сформировался ли полноценный иммунитет.

Вирусный гепатит С

Вирус гепатита С был открыт совсем недавно - в 1989 г. До этого времени вирусные гепатиты, при которых не обнаруживалось маркеров присутствия вирусов А или В, так и называли - гепатит «ни А, ни В». Затем оказалось, что в большинстве случаев эти заболевания вызываются вирусом гепатита С. Внутри вида вируса существуют подвиды, так называемые генотипы, различающиеся по генетической структуре, течению вызываемого заболевания и устойчивости к противовирусной терапии. Генотип вируса не меняется в течение заболевания или под воздействием лечения. Генетическая информация вируса закодирована в молекуле РНК. Вирус С, в отличие от вируса В, не умеет записывать свой генетический код в ДНК клеток человека, а потому обнаруживается только в цитоплазме клеток, для того, чтобы оставаться в организме, вирусу необходимо постоянно размножаться.
Одна из главных особенностей вируса гепатита С - его высокая изменчивость, склонность к мутациям, что приводит к уникальной способности вируса ускользать от иммунного ответа за счет постоянного образования в организме так называемых квазивидов - групп вирусов в рамках одного генотипа, отличающихся между собой незначительными структурными изменениями поверхностных белков, делающими невозможным эффективный иммунный ответ, направленный сразу против всей популяции вируса. Это важный фактор, определяющий персистенцию вируса и развитие хронических форм гепатита.
Вирусный гепатит С (ВГС) широко распространен и заболеваемость им продолжает расти. Число инфицированных в России может достигать 2 миллионов.
Единственным источником инфицирования вирусом гепатита С является человек, в организме которого присутствует вирус. Заражение происходит парентеральным путем, для заражения необходимо, чтобы вируссодержащий биологический материал (в основном кровь и ее продукты) тем или иным образом попал в кровяное русло другого человека. Это возможно при употреблении наркотиков, при выполнении пирсинга, татуировок, маникюра. Медицинские манипуляции могут стать источником заражения при грубом нарушении санитарных правил (отсутствие стерилизации инструментов). До недавнего времени значительное количество людей инфицировалось при переливаниях крови, сейчас этот путь заражения менее актуален, так как донорская кровь обязательно тестируется на наличие антител к вирусу гепатита С (однако этот тест не дает 100% гарантии отсутствия вируса, поэтому при переливании риск, хотя и минимальный, все же существует). Возможно заражение при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, даже зубных щеток (попавшая на них инфицированная кровь может стать источником заражения).
ВГС передается половым путем, хотя риск заражения значительно меньше, чем для гепатита В. Риск возрастает при наличии большого количества партнеров, случайных связях.
Вирус может передаться от больной матери плоду, к счастью, это происходит нечасто.
ВГС не передается воздушно-капельным путем, при разговоре, рукопожатии, объятиях, пользовании общей посудой, с едой или напитками. Если в быту произошла передача инфекции, то при этом обязательно имеет место попадание тем или иным способом вирусосодержащего материала непосредственно в кровь заразившегося через повреждения кожи или слизистых оболочек.
Нередко при ВГС установить источник заражения не удается.
Инкубационный период при ВГС может достигать 6 месяцев.
Заражение вирусом гепатита С приводит к развитию острого ВГС, подавляющее большинство случаев которого протекает в безжелтушной форме или вообще бессимптомно, так что больные обычно и не подозревают о том, что заразились. Примерно 15-25% заразившихся выздоравливают спонтанно, у остальных развивается хронический ВГС, сопровождающийся длительной персистенцией вируса. Одно из главных проявлений патогенного действия вируса гепатита С - разрастание в печени соединительной ткани, то есть фиброз. У 25-35% больных хроническим ВГС при отсутствии лечения в течение 10-40 лет развивается фиброз печени вплоть до цирроза, который может привести к гибели от различных осложнений. У части больных циррозом развивается первичный рак печени.
Проявления ВГС сами по себе не отличаются от описанных выше проявлений гепатита, вызываемого другими вирусами. Однако для ВГС характерна высокая частота разнообразных внепеченочных проявлений, нередко выходящих на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющих прогноз. Проявляются они в виде васкулитов (поражение сосудов), гломерулонефрита (поражение почек), патологии эндокринных органов (нарушение функции щитовидной и поджелудочной железы), гематологических изменений (криоглобулинемия, снижение количества тромбоцитов, анемия), поражения слюнных желез, глаз, разнообразных кожных высыпаний, артритов и миозитов. Может формироваться аутоиммунная патология, в том числе и поражение печени, с формированием так называемых перекрестных синдромов - сочетанного вирусного и аутоиммунного поражения печени.
Диагностика хронического ВГС подразумевает комплексное использование лабораторных и инструментальных методов. Гепатит как таковой выявляется при биохимическом исследовании крови. Однако нормальные показатели биохимического анализа вовсе не исключают наличия вируса в организме. У значительной части больных с активным размножением вируса печеночные пробы не изменяются. Для установления факта контакта с вирусом исследуется кровь на антитела к вирусу гепатита С. Этот анализ в некоторых случаях дает ложноположительные результаты, а в ранней фазе инфекционного процесса, иногда до 6 месяцев после инфицирования - ложноотрицательные. Обнаружение антител не дает возможности судить о том, имеется ли инфекция в настоящий момент или речь идет о перенесенном в прошлом инфекционном процессе. Поэтому определение антител используется в качестве скрининга, а окончательное установление диагноза проводится с использованием других методов. Определить присутствие самого вируса с помощью определения его РНК позволяет полимеразная цепная реакция (ПЦР). Наличие РНК вируса в крови свидетельствует о его размножении и является необходимым критерием для установления диагноза ВГС. Однократный отрицательный результат определения вируса не говорит о его отсутствии, так как возможна циркуляция вируса в очень низких количествах. При положительных антителах к вирусу гепатита С и отрицательном анализе на РНК вируса окончательный ответ дает только длительное наблюдение с неоднократными исследованиями РНК. ПЦР позволяет также оценить количество вирусных частиц - вирусную нагрузку, и генотип вируса. Вирусная нагрузка отражает интенсивность размножения вируса, ее знание необходимо для контроля эффективности противовирусного лечения. Генотип вируса определяется один раз при первичной диагностике. От генотипа вируса, которым заразился больной, зависит длительность курса противовирусной терапии и прогноз ее эффективности. Исследование генотипа вируса гепатита С - необходимое условие для назначения лечения. В нашей стране основная масса ВГС вызвана генотипами 1b и 3а, реже встречаются 2 и 1а. В общих чертах, вирусы с генотипом не-1 лучше поддаются противовирусному лечению, для них требуются более короткие курсы и больше шансов полного очищения организма от вируса, чем для вирусов с генотипом 1. Это ни в коем случае не следует понимать таким образом, что ВГС с генотипом 1 не поддается лечению - даже если не происходит полного удаления вируса, лечение однозначно уменьшает его патогенное воздействие, улучшает функции печени, снижает риск прогрессирования фиброза, развития цирроза и рака печени. Перед назначением лечения больным ВГС рекомендуют пункционную биопсию печени - на сегодня это единственный способ оценить поражение печени на микроскопическом уровне, в том числе определить степень фиброза.
Основа лечения хронического вирусного гепатита С - комбинация двух противовирусных препаратов - синтетического аналога нуклеозидов и интерферона для парентерального введения. Длительность курса - от полугода до года, иногда и дольше, в зависимости от генотипа вируса и ответа на лечение, оцениваемого с помощью лабораторных исследований. Во время лечения необходим регулярный лабораторный контроль (общий анализ крови, биохимические анализы, исследование гормонов щитовидной железы, исследование свертывающей системы, определение РНК вируса гепатита С и вирусной нагрузки для контроля эффективности терапии).
Перенесенный ВГС, в том числе успешно вылеченный, не оставляет после себя иммунитета, возможно повторное заражение.
К сожалению, вакцины от ВГС не существует, и перспективы ее создания пока неопределенны.